PDCA循環質量控制模式在新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管術中的應用效果

（陽谷縣人民醫院兒科，山東 聊城 252300）

近年來，早產兒出生概率逐年上升，尤其是極低、超低出生體質量兒[1]。新生早產兒靜脈穿刺是一項極其重要的護理操作技術，早產兒外周靜脈不僅壁薄而且非常細小，穿刺難度往往較大，且針頭易滑落、留置時間短[2]。因此，尋求一種可長期保持且穩定的置管方式是新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）亟需解決的問題[3]。經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）是當前護理人員能夠獨立完成的一種中心靜脈置管術[4]。PICC技術主要適用于救治早產兒，尤其是極低或者超低出生體質量兒，可有效確保輸液過程暢通，是NICU成功救治新生早產兒的關鍵[5]。常規外周靜脈置管需經過反復穿刺，而新生兒血管比較脆弱，會給新生兒帶來創傷和疼痛[6]。PICC具有避免反復穿刺、減少患兒疼痛、置管時間長、保護血管等優點，且其操作簡單，可有效避免感染的發生，故而在NICU被廣泛應用[7]。PICC也存在缺點，如會導致在置管期間發生靜脈炎、導管阻塞等并發癥[8]。因此，在進行PICC術時需輔以有效的護理方法，以減少置管相關并發癥的發生。本研究選取2019年3月至2020年4月陽谷縣人民醫院收治的采取PICC術的88例極低或超低出生體質量患兒作為研究對象，旨在探討PDCA循環質量控制模式在新生兒PICC術中的應用效果，以期為新生兒的輸液護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年4月陽谷縣人民醫院收治的采取PICC術的88例極低或超低出生體質量患兒作為研究對象。按照入院先后順序將其分為對照組和觀察組，每組44例。對照組男患兒21例，女患兒23例；胎齡平均為（29.83±2.01）周；體質量平均為（1.05±0.67）kg。觀察組男患兒24例，女患兒20例；胎齡平均為（28.89±1.12）周；體質量平均為（1.04±0.38）kg。兩組患兒的基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①極低、超低出生體質量兒，住院時間預計超過14 d及以上，病情嚴重者；②吮吸能力較差或要求禁食患兒，需長時間經靜脈輸注脂肪乳、氨基酸等高滲液體；③患兒家長均知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①通過進食可滿足每日的熱量需求，不需輸注高滲液體患兒；②家長拒絕采取PICC術或者PDCA護理方法者；③嚴重水腫患兒。

1.3 方法

1.3.1 對照組 使用常規PICC術后護理方法，內容包括防止導管堵塞及脫落，防止液體外滲及靜脈炎的發生等。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上實施PDCA護理干預措施。

1.3.2.1 計劃 仔細、認真閱讀并分析患兒的病歷資料，討論PICC術對患兒的風險，探討并選擇外周靜脈，測量置管長度；依據患兒的具體病情、體質量等制訂個體化護理方案，內容包括PICC置管方案、嚴密監測置管前后的生命體征、置管后的注意事項等，嚴格要求護理人員術后措施需實施到位。

1.3.2.2 執行 在置管期間，盡可能少對患兒的挪動及頻繁穿刺等，爭取一次性穿刺成功，必要時可通過注射苯巴比妥使患兒鎮靜，或者利用吮吸安撫奶嘴使患兒保持安靜；在穿刺期間，通過心電監護密切觀察患兒的心率、呼吸及經皮氧飽和度，若發現心率、血氧飽和度出現異常時，應即刻結束操作，并檢查操作過程是否規范；在穿刺完成后，依據胸部X線來確定導管尖端的位置是否精準以及導管是否暢通，隨后再進行固定；在暖箱上注明PICC標識，在操作過程中注意保護導管，防止護理操作時導管移位；床位護士選取通過科室培訓的N2級以上護士，若發現導管有變化，應隨時調整導管的深度，每日沖管4次，前3次采用生理鹽水，夜間采用稀釋肝素抗凝，避免導管堵管；當置管成功后，每2 d更換1次透明敷貼，之后每周更換1次，若發現敷膜濕潤、滲血時，需立刻更換。

1.3.2.3 檢查 需定期檢查護理方案的實施情況，包括敷貼更換與PICC相關并發癥的處理情況等，遇到問題立刻報告質控小組。

1.3.2.4 處理 科室每周對護理流程進行總結，分享經驗與教訓，在結合目前現存問題的基礎上提出更合理的護理方案進入下一個PDCA循環。

1.4 觀察指標 比較兩組患兒非計劃拔管率，包括導管堵塞、導管脫落、液體外滲、靜脈炎、尖端細菌培養陽性等。非計劃拔管率越低，導管置留時間就越長，說明護理效果越好[9]。記錄兩組患兒導管留置時間。采用醫院自制的滿意度問卷調查評估兩組患兒家長的滿意度，得分越高表示滿意度越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。滿意度評分、導管置留時間等計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；非計劃拔管率等計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組非計劃拔管率比較 觀察組患兒非計劃拔管率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組非計劃拔管率比較[n（%）]

2.2 兩組患兒導管留置時間與家長滿意度評分比較 觀察組導管留置時間為（25.36±3.15）d，對照組為（21.42±3.78）d，差異有統計學意義（t=7.482，P＜0.05）；觀察組家長滿意度評分為（95.38±2.39）分，對照組為（84.56±2.87）分，差異有統計學意義（t=9.025，P＜0.05）。

3 討 論

隨著國家計劃生育政策的改革，醫院迎來了一波生育高峰[10]。婦產科及新生兒科患兒較前明顯增加。新生兒是在從出生到28 d以內的嬰兒[11]，由于新生兒剛剛從母體內分娩出來，需要適應新的生存環境，會出現許多新生兒疾病[12]。其中，極低、超低出生體質量兒由于各個器官發育不完善，導致胃腸功能低下，多數不能經腸內完全營養滿足生長所需營養需求[13]。若新生兒存在嚴重感染或者呼吸窘迫綜合征時，只能完全依靠靜脈方式提供營養[14]。但早產兒外周靜脈不僅壁薄而且非常細小，穿刺難度極大，針頭易滑落、留置時間短[15]。PICC具有避免反復穿刺、減少患兒疼痛、留置時間長、保護血管等優點，且操作方便簡單，可有效避免感染的發生，被廣泛應用于NICU[16]。但PICC會導致導管在留置期間發生靜脈炎、導管阻塞等并發癥[17]。有研究[18]發現，將PDCA循環護理管理模式應用于PICC術中及術后進行護理的效果顯著。

筆者為了總結PDCA循環質量控制模式在新生兒PICC術中的應用效果，以期為新生兒的輸液護理提供參考，本文選取了采取PICC術的88例極低或超低出生體質量患兒作為研究對象，隨機分組后，觀察組在對照組基礎上采用PDCA護理控制模式。比較兩組患兒非計劃拔管率、導管留置時間及護理效果。結果顯示，觀察組患兒非計劃拔管率為20.45%，顯著低于對照組的86.36%，差異有統計學意義（χ2=17.2874，P＜0.05）。觀察組導管留置時間為（25.36±3.15）d，對照組為（21.42±3.78）d，差異有統計學意義（t=7.482，P＜0.05）；觀察組家長滿意度評分為（95.38±2.39）分，對照組為（84.56±2.87）分，差異有統計學意義（t=9.025，P＜0.05）。結果表明，觀察組患兒非計劃拔管率顯著低于對照組，表明經過積極的PDCA護理干預后，患兒的PICC維護的較好，沒有出現意外的拔管情況。觀察組導管留置時間長于對照組，表明經過護理改善后，PICC留置的時間延長，減少了反復穿刺留管的費用，并且減低了患兒的痛苦。觀察組家長滿意度評分高于對照組，經過專業護理后，患兒家長的滿意度提高了。PDCA由護理人員根據患兒病史、具體病情等制訂詳細護理方案，可確保專人將整個護理流程落實到位，及時解決緊急問題；每周定期討論和總結護理過程出現的問題和不足，通過合理整改方案進入下一個PDCA循環，可顯著減少置管相關并發癥的發生[19-30]。學者余妙沖[31]探討了PDCA循環管理模式對極低出生體質量兒PICC置管并發癥及依從性的影響，取得了與本研究一致的結果，有力證明了本研究的科學性。

綜上所述，使用PDCA循環質量控制模式干預采取PICC術的極低或超低出生體質量患兒，可顯著延長PICC導管留置時間，降低堵塞、異位、靜脈炎等非計劃拔管率，家長滿意度較高。