推拿手法聯合藥物抗凝預防股骨轉子間骨折術后深靜脈血栓形成的效果

曾蔚林 王國義 胡俊輝

（漳州正興醫院，福建 漳州 363000）

股骨轉子間骨折是臨床上最常見的髖部骨折疾病之一。近年來，防旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內固定術已成為治療股骨轉子間骨折最主要的手術方式。然而，髖部骨折術后的并發癥也逐漸引起人們的重視。作為股骨轉子間骨折術后常見的并發癥，下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）易導致患者深靜脈栓塞及肺栓塞，嚴重威脅患者的生命安全[1-3]。目前，預防DVT形成是老年人股骨轉子間骨折PFNA術后的重要治療步驟。2016年，我國髖部骨折相關指南建議，下肢DVT的預防在于高?；颊呋绢A防、物理預防和藥物預防。本研究旨在探討推拿手法聯合藥物抗凝預防股骨轉子間骨折術后DVT形成的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月漳州正興醫院收治的126例股骨轉子間骨折患者，隨機分為兩組，各63例。其中，男61例，女65例；年齡65～90歲，平均（77.57±4.53）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①診斷為股骨轉子間骨折，自愿接受PFNA手術治療者；②術前雙下肢靜脈彩超檢查未提示靜脈血栓。排除標準：①不符合診斷標準者；②年齡在65歲以下或90歲以上的患者；③惡性腫瘤患者；④術前雙下肢靜脈彩超檢查提示靜脈血栓者；⑤有出血傾向或有活動性出血者；⑥既往存在血栓病史者。

1.3 方法 兩組均由同一組醫師手術，采用腰硬聯合麻醉，手術操作應盡量輕柔規范，以減少血管內膜損傷，圍手術期適當補液，避免血液濃縮，術前及術后做好預防靜脈血栓知識的宣教；術后墊高患肢約25°。對照組入院后1 d即開始常規皮下注射低分子肝素鈉（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030429）5 000 IU，每日1次，術前1 d及手術當天停用，術后2 d繼續皮下注射低分子肝素鈉，共治療14 d。觀察組在對照組基礎上術后1 d開始加用推拿手法治療。①患肢保持在外展中立30°位，一手握住小腿遠端以固定患者踝關節，一手握住前足進行踝關節的屈伸及旋轉運動，每次10 min，每日2次。②在患肢保護狀態下，運用滾法對患肢小腿進行推拿滾動，由遠心端向近心端，尤其是小腿的前外側與后側等肌肉豐富處，小腿的前外側在下肢內旋位下進行推拿，后側在健側臥位下進行推拿，力度保持適中，著力均勻，動作協調而有節律，每次10 min，每日2次。③順著患側足部及小腿經絡，采用點揉法由下而上按揉，手法輕柔，并循經絡點按涌泉、太溪、昆侖、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、足三里等穴位。拇指先置于穴位上，用力向下按壓后點揉穴位，以酸脹為度，各1 min；然后，采用拍打手法放松小腿肌肉，最后小范圍屈伸患肢膝關節10次，每日2次。推拿手法從術后1～14 d均由同一組康復師完成。兩組患者均在術前及術后常規完善凝血功能、血液流變學檢查及雙下肢動靜脈彩超檢查，術后1、7、14 d復查凝血功能，術后14 d復查血液流變學檢查及雙下肢動靜脈彩超。

1.4 觀察指標 ①觀察兩組術后患側小腿與健側小腿周徑差值。②分別于手術前后進行下肢深靜脈彩超檢查評估DVT發生情況，DVT診斷參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》的診斷標準。③分別于入院后1 d、術后1、7、14 d，取患者外周血2 mL檢測凝血功能指標，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。④分別于入院后1 d、術后14 d清晨取空腹靜脈血5 mL檢測兩組患者的股靜脈血流速度，以評估血流動力學。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。小腿的周徑、凝血功能指標、股靜脈血流速等計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；DVT發生情況等計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后14 d內DVT發生情況比較 觀察組術后14 d內有2例發生DVT，發生率為3.17%；對照組有8例發生DVT，發生率為12.70%。兩術后14 d內組DVT發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 手術前后股靜脈血流速度比較 觀察組術前及術后14 d股靜脈血流速度分別為（23.32±1.52）、（22.50±1.12）cm/s；對照組術前及術后14 d股靜脈血流速度分別為（23.21±1.24）、（20.82±1.18）cm/s。兩組術前股靜脈血流速度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后14 d，觀察組股靜脈血流速度快于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術后小腿腫脹情況比較 觀察組和對照組術后1 d患側小腿與健側小腿周徑差值分別為（4.25±0.54）、（4.31±0.73）cm，術后7 d分別為（2.73±0.49）、（3.25±0.51）cm，術后14 d分別為（1.90±0.52）、（2.33±0.45）cm。術后1 d兩組患側小腿均較健側腫脹明顯，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7、14 d，觀察組小腿腫脹消退程度較為明顯，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組手術前后凝血功能檢測指標比較 兩組患者術后PT、APTT均較術前延長。術前及術后1、7、14 d兩組PT、APTT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后凝血功能檢測指標比較（s，）

表1 兩組手術前后凝血功能檢測指標比較（s，）

注：與對照組比較，aP＞0.05

3 討論

DVT易發生于骨科大手術后的高齡患者中。目前，世界上公認的機制為血管壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態是DVT形成的三大因素[4-5]。臨床上很多下肢DVT患者往往未表現出明顯癥狀，或者癥狀較為輕微，但這些患者是腦梗死、肺栓塞、心肌梗死的高風險人群[6]。隨著醫學的發展，DVT的預防已成為股骨轉子間骨折大手術的重要措施之一。低分子肝素為目前預防下肢骨折術后DVT形成的首選藥物，能有效預防髖部骨折術后下肢DVT的發生[7-8]。除了藥物預防外，物理預防及基礎預防也極為重要。物理預防主要通過防止靜脈血流滯緩來達到預防DVT的目的，但是往往不能達到令人滿意的預期效果[9]。推拿手法往往作為預防DVT的補充治療。

DVT在祖國醫學中屬“股腫”、“脈痹”范疇。中醫學認為，推拿療法具有疏通經絡、行氣活血之功效。正所謂“血得熱則行”，說明推拿作用于肢體，摩擦生熱，改善局部血液循環，加快氣血運行。本研究采用推拿手法與太溪穴、涌泉穴等穴位配伍，可提高自身免疫力，改善局部血液循環，加快下肢靜脈血流速度，從而預防下肢DVT的形成。現代研究表明，推拿可改善下肢血液循環，刺激肌肉收縮，擴張血管，加大血流的動力，促進靜脈血流加快，從而預防的DVT的形成[10]。本研究結果表明，術后14 d內，觀察組DVT發生率低于對照組（P＜0.05）；兩組患者術后14 d股靜脈血流速度均較術前緩慢，且觀察組快于對照組（P＜0.05）；術后7、14 d，兩組患側與健側小腿周徑差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術前及術后1、7、14 d兩組PT、APTT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

綜上，推拿手法可降低股骨轉子間骨折術后下肢DVT的發生率，改善患肢腫脹程度，并促進下肢深靜脈回流速度加快。