胸腔鏡輔助肋間小切口心臟手術的個性化麻醉管理對拔管時間及住院時間的影響

張文清 林 建 李加賓 林志堅

（福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 漳州 363000）

隨著醫療科學技術的不斷發展，微創和精準外科手術逐步得到了臨床的普及與應用，特別是在心臟疾病手術方面。傳統的心臟手術需要縱向開胸顯露病灶，創傷性極大，且手術風險較高、術后恢復慢，患者的預后往往較差[1]。微創手術通過肋間行小切口開展手術，具有創傷小、恢復快、患者預后好等優勢，但是由于患者在術前就存在心臟、肺部功能不同程度的損傷，加之術中體外循環的影響，使得手術過程對麻醉管理的要求很高[2-3]。本研究旨在探討胸腔鏡輔助肋間小切口心臟手術的個性化麻醉管理對拔管時間及住院時間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月于福建醫科大學附屬漳州市醫院接受胸腔鏡輔助肋間小切口心臟手術治療45例患者作為觀察對象，其中開展左房腫物切除5例、右房腫物切除3例，房缺修補術15例，二尖瓣修復術22例。通過隨機數字表法將其分為試驗組（22例）和對照組（23例）。對照組男性11例，女性12例；年齡45～76歲，平均年齡（57.23±1.25）歲；體質量45～85 kg，平均體質量（63.42±1.22）kg。試驗組男性12例，女性10例；年齡45～75歲，平均年齡（57.34±1.27）歲；體質量45～84 kg，平均體質量（63.38±1.21）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合胸腔鏡輔助肋間小切口心臟手術條件；②無手術相關禁忌證；③患者及其家屬均積極配合本次研究。排除標準：①合并嚴重高血壓、糖尿病者；②凝血功能障礙者；③過敏體質者；④存在嚴重精神疾病者；⑤中途退出研究、轉院、病死者。

1.3 方法 所有患者均采用全身麻醉，在進入手術室后常規開放外周靜脈通路，吸氧5 L/min，隨即予以舒芬太尼10 μg靜脈注射，右美托咪定0.1 μg/kg持續泵注鎮靜；行左側橈動脈穿刺，建立動脈壓專用監測通道；麻醉誘導選擇2 mg/kg丙泊酚，0.1 mg/kg地佐辛，1 μg/kg瑞芬太尼，0.5 mg/kg利多卡因，0.2 mg/kg順式阿曲庫銨。在常規麻醉下，于可視喉鏡下行左側雙腔支氣管導管插管，并采用纖維支氣管鏡（FOB）進行檢查和定位。常規監測患者的生命體征，包括血壓、心率、脈搏氧飽和度、麻醉深度（BIS）、尿量、鼻咽溫度、肛溫以及經食道超聲心動圖進行心功能監測（TEE）等。對照組給予常規麻醉管理，內容包括患者在麻醉后注意監測其每搏輸出量、動脈壓的變化、生命體征、注意術中保暖等。試驗組給予個性化麻醉管理方法，利用右美托咪定、舒芬太尼、丙泊酚和肌松藥等進行麻醉維持，監測麻醉深度，據此調整麻醉藥劑量；調控單肺通氣期間的氧合指數，預防患者出現嚴重低氧血癥；在超聲引導下穿刺右側頸內靜脈，安置上腔靜脈引流管、靜脈雙腔導管和引流導管，經過體位護理后，再次放置經食道超聲探頭和胸外除顫電極板；經股動脈、股靜脈及右頸內靜脈建立體外循環，利用膜式氧合器（SX-18）進行連續血氣監測，合并超濾技術保護心肌和腎臟功能；在手術結束后，待心臟復跳后經TEE超聲檢查心臟情況，重點在于排氣、殘液和心臟功能評估，根據評估結果指導血管活性藥物的使用劑量。送ICU護理后觀察兩組患者的吞咽、呼吸、意識恢復情況，并給予全面的優質護理。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的拔管時間、住院時間。由手術室固定的醫護人員統計缺氧發生情況，并準確記錄。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。拔管時間、住院時間等符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；缺氧發生情況等計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者拔管時間、住院時間比較 試驗組患者拔管時間、住院時間明顯短于對照組患者，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者拔管時間、住院時間比較（）

表1 兩組患者拔管時間、住院時間比較（）

2.2 兩組患者缺氧發生情況比較 試驗組患者的缺氧發生率為9.09%（2/22），對照組患者的缺氧發生率為39.13%（9/23），組間差異有統計學意義（χ2=5.494，P＜0.05）。

3 討論

胸腔鏡輔助肋間小切口心臟手術雖然屬于微創手術的范疇，但是由于手術的位置相對比較較特殊，因此仍存在較高的手術風險。在術前，詳細、準確的評估患者的肺部功能對于術中通氣工作的開展十分重要[4-6]。尤其是在患者術前合并各種類型的肺部功能障礙疾病時，手術的風險會更高。相關研究發現，開展胸腔鏡輔助肋間小切口心臟手術的患者如果合并慢性阻塞性肺疾病，則在麻醉管理的過程中并發缺氧的概率會顯著提高，且有較高的風險引發全身性炎性反應；此外，吸煙也對麻醉管理的效果有較為明顯的影響，臨床應囑患者在接受手術的半個月內戒煙[7-9]。胸腔鏡輔助肋間小切口心臟手術除了常規監測工作外，還需要利用TEE輔助監測，有利于術中股動靜脈穿刺插管位置的正確選擇，進而確保手術的順利開展，并指導心臟排氣工作的開展，在二尖瓣修復手術過程中的指導作用尤為明顯[10]。在患者單肺通氣期間，有5%～10%的患者可能會出現低氧血癥，這一不良反應的發生與體外循環的建立具有密切關聯，同時與以下因素有關，如在手術過程中采用了左側單肺通氣，在通氣的過程中使用了雙腔管道，引起氣道狹窄，進而造成肺泡排空時間延長，結合缺氧性肺血管收縮的生理機制，極易產生缺氧的情況。為避免缺氧的發生，應盡可能地做好麻醉管理工作?？紤]到該手術的體外循環為經股動脈灌注，因此在術中要高度警惕低灌注造成的腦部缺而增加神經系統的病變風險[11-12]。在停止體外循環之前，要盡快恢復雙肺通氣，提升主動脈流量，緩解顱內壓力增高的現象[13-14]。本研究結果顯示，麻醉管理后，試驗組患者拔管時間、住院時間明顯短于對照組患者，缺氧發生率低于對照組患者，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。這說明，做好胸腔鏡輔助肋間小切口心臟手術的麻醉管理患者的預后恢復十分重要，調控單肺通氣期間的氧合、預防停機后患者出現嚴重缺氧是麻醉管理工作中的關鍵。

綜上所述，對于接受胸腔鏡輔助肋間小切口心臟手術的患者，運用個性化麻醉管理對患者的預后恢復意義重大，可促進患者快速康復。