ICU急性呼吸窘迫綜合征行俯臥位通氣患者的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)及其效果

黃少華 陸素平 李 鋒

（茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）常常收治急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者。ARDS的發(fā)病機(jī)制是急性、彌漫性及炎癥性肺損傷導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管通透性增加、肺通氣性下降[1]。《ARDS患者機(jī)械通氣指南（試行）》指出俯臥位通氣（prone positio ventilation，PPV）是ARDS患者的治療措施之一[2]。PPV通過變換患者常規(guī)的仰臥位為俯臥位，具有以下作用：能夠減輕心臟和腹腔器官對肺部的壓力、改善患者氧合、改善通氣/血流比，PPV正被越來越多的ICU護(hù)理人員接受和推廣[3-6]。本研究通過對我院ICU2019年3月至2020年3月收治的43例行PPV的ARDS患者進(jìn)行研究，分析PPV治療過程中舒芬太尼聯(lián)合鹽酸右美托咪定或咪達(dá)唑侖深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實(shí)施方法、護(hù)理干預(yù)及其效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年3月至2020年3月我院ICU收治的43例行PPV的ARDS患者納入研究。排除肝腎功能嚴(yán)重受損、血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定、參與本研究前使用過肌松藥物的患者。按計(jì)算機(jī)法隨機(jī)將患者分為對照組（n=21）與觀察組（n=22）。對照組中男14例，女7例；年齡31～76歲，平均年齡（45.14±2.67）歲；病程1～3周，平均病程（1.58±0.36）周。觀察組中男13例，女9例；年齡34～78歲，平均年齡（56.25±2.41）歲；病程1～3周，平均病程（1.64±0.37）周。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 兩組患者同時(shí)使用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）深度鎮(zhèn)痛，重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical care pain observation tool，CPOT）1～0分為鎮(zhèn)痛目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，對照組患者使用鹽酸右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085）深度鎮(zhèn)靜，以1 μg/kg的速度推注＞10 min，之后以0.2～0.7 μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵注（維持劑量），根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)調(diào)整鹽酸右美托咪定的用藥劑量；觀察組患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980026）深度鎮(zhèn)靜，負(fù)荷劑量為0.05 μg/kg，維持劑量控制在0.04～0.20 mg/（kg·h），持續(xù)泵注并按照目標(biāo)鎮(zhèn)靜調(diào)整維持劑量。兩組患者目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分為鎮(zhèn)靜程度評估表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）評分-5分。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察比較兩組患者深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，使用CPOT及RASS進(jìn)行評估。PPV期間要求達(dá)到深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，CPOT目標(biāo)為1-0分，RASS目標(biāo)為-5分，記錄兩組患者達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間。②觀察43例患者治療后4、8 h的氧合狀態(tài)[動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（carbon dioxide partial pressure，PaCO2）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、氧合指數(shù)]。③統(tǒng)計(jì)兩組患者PPV期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，分別采用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01為有非常顯著性的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間的比較 兩組患者CPOT 1～0分達(dá)標(biāo)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者SASS-5分達(dá)標(biāo)時(shí)間長于對照組，停藥后喚醒時(shí)間明顯長于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 43例患者治療后4、8 h氧合狀態(tài)的比較 兩組患者治療后8 h PaO2、SpO2及氧合指數(shù)均高于治療后4 h，PaCO2低于治療后4 h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者CPOT及SASS評分達(dá)標(biāo)時(shí)間、以及停藥后喚醒時(shí)間（）

表1 兩組患者CPOT及SASS評分達(dá)標(biāo)時(shí)間、以及停藥后喚醒時(shí)間（）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

表2 43例患者治療后4、8 h氧合狀態(tài)的比較（）

表2 43例患者治療后4、8 h氧合狀態(tài)的比較（）

注：與治療后4 h比較，aP＜0.05。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 PPV鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物效果觀察 ARDS患者器官功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，為降低患者過強(qiáng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)，降低呼吸功，減少剪切力，減少肺損傷的發(fā)生，對患者實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療為基礎(chǔ)治療措施之一。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可降低患者交感應(yīng)激，降低耗氧量，提高PPV患者的依從性，應(yīng)給予PPV患者進(jìn)行疼痛、躁動(dòng)評估及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但沒有研究明確ARDS具體的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜深度[7]。本研究根據(jù)《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》（2018版）對PPV患者實(shí)施深度鎮(zhèn)痛、深度鎮(zhèn)靜治療，并常規(guī)進(jìn)行疼痛評估、鎮(zhèn)靜評估及每日喚醒護(hù)理[8-9]。本研究強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛治療，兩組患者均選擇了舒芬太尼。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果明確、起效快、蓄積小、有利于器官功能不穩(wěn)定的ARDS患者長時(shí)間深度鎮(zhèn)痛下實(shí)施PPV治療。在鎮(zhèn)靜藥物選擇上，對照組使用鹽酸右美托咪定，觀察組使用咪達(dá)唑侖，前者應(yīng)用在機(jī)械通氣患者中可降低其覺醒水平和行為能力，在患者用藥進(jìn)入睡眠狀態(tài)后可被輕易喚醒，后者在深度鎮(zhèn)靜或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用以降低彼此不良反應(yīng)方面具有很重要的作用，但近年來的研究表明苯二氮類藥物容易引起蓄積、代謝較慢，增加鎮(zhèn)靜深度[10]。本研究也觀察到鹽酸右美托咪定起效快、蘇醒快，但相對于鹽酸右美托咪定，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)時(shí)間與其比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間明顯較鹽酸右美托咪定延長（P＜0.05），咪達(dá)唑侖在PPV患者維持長時(shí)間深度鎮(zhèn)靜方面具有一定優(yōu)勢。

3.2 PPV鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估及每日喚醒 本研究根據(jù)《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》（2018版）的推薦[8,11]，謹(jǐn)慎選擇評估工具，對PPV患者鎮(zhèn)痛評估采用了CPOT，深度鎮(zhèn)痛目標(biāo)為 1～0分；鎮(zhèn)靜評估工具為RASS，深度鎮(zhèn)靜目標(biāo)設(shè)為RASS-5分。科室全體醫(yī)護(hù)人員反復(fù)學(xué)習(xí)評估工具的使用及意義，醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，制訂鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，責(zé)任護(hù)士以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)為導(dǎo)向，使用工具動(dòng)態(tài)評估，及時(shí)調(diào)整藥物泵入速度，使患者在PPV治療期間維持穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，治療16～18 h后改為仰臥位通氣時(shí)，按醫(yī)囑實(shí)施停藥喚醒，喚醒期間評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，嚴(yán)密評估患者的生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)。

3.3 PPV并發(fā)癥的預(yù)防 PPV并發(fā)癥的發(fā)生主要與單次俯臥位時(shí)間及多次循環(huán)俯臥位的總體時(shí)間有關(guān)，并與團(tuán)隊(duì)操作熟練程度及護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥的發(fā)生率不等，加強(qiáng)管理可使并發(fā)癥的發(fā)生率下降，甚至降低至1%[12]。本研究對照組及觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.81%及13.64%，總并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%，遠(yuǎn)高于國外報(bào)道[13]，提示需要進(jìn)一步加強(qiáng)PPV質(zhì)量管理，做好原因分析及持續(xù)改進(jìn)。

3.3.1 非計(jì)劃性拔管的預(yù)防 本研究中，對PPV患者運(yùn)用《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估表》進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評估，按非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程進(jìn)行預(yù)防及監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)變換臥位及喚醒期間的管道維護(hù)，未發(fā)生非計(jì)劃性拔管，這與護(hù)士高度重視管道護(hù)理及深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜分不開，同時(shí)亦提示非計(jì)劃性拔管不一定是PPV的常見并發(fā)癥。

3.3.2 誤吸的預(yù)防 本研究中，俯臥前1 h停止鼻飼，通氣期間定期檢查鼻胃管是否出現(xiàn)反流，誤吸總發(fā)生率為2.33%，其中對照組為4.76%，觀察組未發(fā)生誤吸。文獻(xiàn)報(bào)道，ARDS患者俯臥位時(shí)腹部受壓，更容易出現(xiàn)胃腸道功能障礙，PPV不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證，為維護(hù)患者腸道功能，PPV患者經(jīng)評估安全性和耐受性后可以給予腸內(nèi)營養(yǎng)[14]。積極預(yù)防措施方面可以采用病床整體傾斜床頭抬高30°、控制腸內(nèi)營養(yǎng)給予速度、給予紅霉素、給予甲氧氯普胺等胃動(dòng)力藥，可以減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.3 壓力性損傷的預(yù)防 本研究顯示壓力性損傷總的發(fā)生率占比最高，為11.63%，對照組和觀察組分別為14.29%及9.09%。壓力性損傷發(fā)生部位為顏面部2例，胸肋部2例，髂前上棘1例。有文獻(xiàn)報(bào)道壓力性損傷是PPV患者發(fā)生最多的并發(fā)癥[15]。雖然PPV可以緩解背部及臀部受壓，改善血流，避免背部及臀部壓力性損傷的發(fā)生，但顏面部和胸部容易受壓發(fā)生壓力性損傷，另外髂前上棘處也容易發(fā)生。這提示護(hù)士需要高度關(guān)注壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估，并落實(shí)個(gè)體化防控措施。本研究中，對患者使用了泡沫敷料保護(hù)俯臥位時(shí)受壓的骨突部位，額頭使用凹型啫喱墊減壓，胸部使用啫喱墊減壓，同時(shí)使用抬高床頭20°的斜坡臥位，每隔2 h協(xié)助患者俯臥翻身，協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)部位活動(dòng)等，但仍有11.63%的壓力性損傷發(fā)生，提示還需要加強(qiáng)個(gè)性化護(hù)理方案的制訂及調(diào)整，使用及研發(fā)更先進(jìn)的防護(hù)工具或材料，同時(shí)需要充足的人力資源作保障，確保每一班責(zé)任護(hù)士都能將護(hù)理措施嚴(yán)格落實(shí)到位。

綜上所述，實(shí)施PPV過程中為保證治療順利進(jìn)行，減少患者不適與人機(jī)對抗，目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是基礎(chǔ)治療及導(dǎo)向，選擇合適的評估工具進(jìn)行嚴(yán)密的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估是確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。同時(shí)，也對護(hù)理人員在熟練掌握PPV的實(shí)施、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防等方面提出很高的要求。