非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網膜脫離手術治療裂孔源性視網膜脫離患者的臨床療效

陳玄之 苗曉晴 黃文婕

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

裂孔源性視網膜脫離是視網膜脫離中最常見的類型，其發(fā)病機制主要是視網膜裂孔形成后，在牽拉力的影響下，液化的玻璃體進入視網膜神經上皮層下，使視網膜神經上皮層和色素上皮層分離所致，多需要進行手術干預治療。顯微外路手術不同于傳統(tǒng)外路手術的間接眼底鏡定位裂孔位置的方法，是通過手術顯微鏡對視網膜變性區(qū)及視網膜裂孔進行定位，在顯微鏡直視下進行視網膜下放液、冷凝、鞏膜外環(huán)扎、硅膠墊壓等使視網膜復位[1]，具有準確定位裂孔位置、避免小裂孔遺漏及精準控制冷凝反應等優(yōu)點。非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網膜脫離手術的特點是置入23G套管，通過插入23G眼內光導纖維詳細檢查全周視網膜，觀察視網膜裂孔及視網膜變性區(qū)冷凝過程，再在手術顯微鏡下完成鞏膜外環(huán)扎、硅膠墊壓等過程的手術。為對比兩種手術方式對裂孔源性視網膜脫離患者的臨床治療效果，現(xiàn)對2015年1月至2016年12月我院眼科收治的由同一手術者完成的46例行非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網膜脫離手術和40例行顯微外路視網膜脫離手術的裂孔源性視網膜脫離患者的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月我院眼科收治的由同一手術者完成的86例接受手術治療的裂孔源性視網膜脫離患者（86只眼）。根據(jù)治療方法的不同將患者分為廣角組（46例，46只眼）與顯微組（40例，40只眼）。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 術前檢查患者的裸眼視力、矯正視力、裂隙燈、非接觸眼壓并通過三面鏡確定視網膜裂孔的位置、大小、個數(shù)等，同時對增生性玻璃體視網膜病變分級，分級不超過C1級。術前三面鏡定位裂孔可以方便確定術中硅膠填壓的位置，裂孔定位原則是靜態(tài)下梯面鏡到的裂孔，距離角膜緣13～17 mm，長方鏡則為10～15 mm，舌面鏡9～10 mm[2]。

1.2.2 手術方式選擇 根據(jù)術前檢查結果選擇手術方式。選擇硅壓聯(lián)合環(huán)扎術式的標準：①變性區(qū)和萎縮孔位于多個象限；②睫狀上皮裂孔、無后瓣翻轉巨大裂孔；③位于4～8點≥2 DD馬蹄孔。選擇單純硅壓的標準：①單個馬蹄形裂孔≤3 DD；②縮性裂孔；③萎縮性圓孔位于2個不同象限。

1.2.3 手術過程 顯微外路視網膜脫離手術基本過程：通過放視網膜下液或前房放液軟化眼球，顯微鏡直視下定位視網膜裂孔及變性區(qū)，在顯微鏡直視下完成冷凝，硅膠墊壓，過濾空氣注入等手術過程。非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網膜脫離手術基本過程：避開視網膜裂孔的象限，距離角鞏膜緣3.5 mm處置入23G套管，利用23G眼內光導纖維的照明檢查全周視網膜，定位視網膜裂孔及觀察視網膜變性區(qū)冷凝過程，冷凝完畢插入套管塞。在手術顯微鏡下縫合硅膠帶，確認加壓嵴與裂孔的位置，術畢根據(jù)眼內壓情況確定是否向玻璃體腔內注入無菌空氣。術后眼部滴用含皮質激素滴眼劑或非甾體抗感染類滴眼劑，并定期散瞳觀察視網膜復位情況、裂孔閉合情況，以及裂孔和加壓嵴的位置關系，監(jiān)測眼壓變化，必要時補充視網膜光凝及眼內注氣處理，所有患者均隨訪6個月～3年。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后視網膜裂孔封閉率及一次手術視網膜復位率、冷凝反應分級情況（Ⅰ級冷凝反應為色素上皮層發(fā)白，Ⅱ級冷凝反應為視網膜外層發(fā)白，Ⅲ級冷凝反應為內層視網膜變白）、手術前后視力情況、手術并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 選用SPSS20.0軟件包對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理與分析，計數(shù)資料（包括手術方式、視網膜裂孔封閉情況、一次手術視網膜復位率、并發(fā)癥發(fā)生情況等）采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，單向等級計數(shù)資料（包括冷凝反應分級、視力情況等）采用秩和檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較運用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術方式、視網膜裂孔封閉率及一次手術視網膜復位率的比較 兩組患者的手術方式、視網膜裂孔封閉率和一次手術視網膜復位率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術方式、視網膜裂孔封閉情況及一次手術視網膜復位率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者冷凝反應分級情況的比較 兩組患者冷凝反應分級情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術前、術后視力情況的比較 兩組患者術前及術后視力情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。顯微組患者術前、術后視力情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；廣角組患者術后視力情況較術前有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。圖1為同一患者術前、術后眼底彩照。

表3 兩組患者冷凝反應分級情況的比較[n（%）]

表4 兩組患者術前、術后視力情況的比較[n（%）]

圖1 患者術前、術后眼底彩照（左圖為術前，右圖為術后）

2.4 兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 廣角組患者有2例發(fā)生放液口周圍網膜小片出血，1例發(fā)生后極部下方視網膜下出血，并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%。顯微組患者有2例發(fā)生放液口周圍網膜小片出血，2例發(fā)生下方玻璃體積血，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.143，P＞0.05)。

3 討論

23G玻璃體切割手術因細小的鞏膜穿刺口以及眼內光導纖維并不會對玻璃體內環(huán)境造成過多的擾動，手術后局部炎性反應輕微，利用該優(yōu)點再結合廣角輔助觀察系統(tǒng)可在術中提供正立、清晰、范圍更廣的全視網膜手術視野，可精確定位視網膜裂孔，術中準確的裂孔定位硅壓，冷凝適度，術中眼壓控制合理，減少因眼壓過低導致的并發(fā)癥。顯微外路手術具有操作簡便、易學，具有成像為正像、冷凝過程清晰、術中裂孔定位準確、避免小裂孔遺漏、放大倍率高等優(yōu)點，但也存在一定的爭議，如為能良好的頂壓眼球觀察裂孔，需通過視網膜下放液或前房穿刺軟化眼球來實現(xiàn)，而較低的眼內壓可能增加脈絡膜脫離的風險。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法的手術方式選擇、裂孔封閉率、冷凝反應分級情況和一次手術視網膜復位率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明兩種治療方法治療裂孔源性視網膜脫離的手術效果相近。廣角組患者術后的視力情況較術前有所改善，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；廣角組術后視力≥0.05的患者比例明顯高于顯微組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析其原因可能為在廣角觀察系統(tǒng)下行視網膜脫離的外路手術可精確定位視網膜裂孔，術中準確的裂孔定位硅壓，在冷凝時明確地觀察到脈絡膜顏色變化而做到冷凝適度[3]，術中眼壓控制合理，不容易遺漏周邊裂孔[4]，術后視網膜下液吸收快，網膜較早復位[5]等。

目前，非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網膜脫離手術也存在一定的爭議：需要熟練掌握玻璃體手術技巧，學習曲線較長，不熟練的手術者可能出現(xiàn)術中操作導致晶狀體、視網膜等醫(yī)源性損傷[6]；光導纖維進入玻璃體腔，增加眼內炎[7-8]的風險；穿刺口處理不當可導致前段玻璃體增殖性視網膜病變的發(fā)生[9-10]。此外，非接觸廣角觀察系統(tǒng)設備費用較為昂貴，也限制了其在臨床的廣泛應用。因此術前對患者年齡、裂孔數(shù)量、增生性玻璃體視網膜病變、變性區(qū)大小及位置、多個裂孔位置、裂孔大小、視網膜下液量等進行更好地評估，以便更好地選擇手術方式，提高手術成功率。本研究手術例數(shù)相對較少，有待更多病例的收集及研究，進一步評估兩種手術方式療效及安全性。

綜上所述，非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網膜脫離手術與顯微外路視網膜脫離手術治療裂孔源性視網膜脫離的手術效果相近，非接觸廣角觀察系統(tǒng)輔助下外路視網膜脫離手術在改善患者視力方面略有優(yōu)勢。