黃芪活血方聯(lián)合針刺對(duì)急性心肌梗死后再灌注損傷的影響

胡愛浩 俞榮明 湯海林

急性心肌梗死是由于冠狀粥樣硬化斑塊破裂，大量的血小板聚集于斑塊表面形成血栓后導(dǎo)致冠脈血管變窄或阻塞，導(dǎo)致心肌組織發(fā)生缺血缺氧性壞死的臨床綜合征[1]。心肌梗死的臨床主要特征為持續(xù)性、劇烈的胸骨后疼痛，可伴有心電圖和心肌酶譜改變，若不及時(shí)有效的救治，可發(fā)展為休克、心力衰竭等，甚至危及患者的生命健康[2]。靜脈溶栓是西醫(yī)治療急性心肌梗死的重要治療手段，可迅速改善心肌組織的缺血缺氧癥狀，但血液再灌注亦能造成心肌細(xì)胞再灌注損傷，影響心功能的恢復(fù)[3]。中醫(yī)理論認(rèn)為，急性心肌梗死為本虛標(biāo)實(shí)證，以氣陰兩虛為本，氣滯、寒凝、痰濕、血瘀等因素導(dǎo)致心脈痹阻，不通則痛，中醫(yī)當(dāng)以滋陰補(bǔ)腎，健脾益氣，化痰祛邪，活血化瘀，通痹止痛為主要治療原則[4]。針?biāo)幗Y(jié)合是中醫(yī)治療急性心肌梗死的重要手段，中藥內(nèi)服與針刺可發(fā)揮協(xié)同作用，通過多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮臨床治療目的，同時(shí)可減輕心肌細(xì)胞血液再灌注的損傷[5]。本研究對(duì)40例急性心肌梗死患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用黃芪活血方聯(lián)合針刺治療，探討其臨床運(yùn)用價(jià)值。結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017年4月至2020年3月收治的86例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，其中脫落6例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為兩組，各有40例。治療組中男27例，女13例，年齡39～67歲，平均(47.90±4.78)歲，病程2～8小時(shí)，平均(5.20±1.39)小時(shí)，病變部位分為前壁19例、前間壁13例、下壁8例。對(duì)照組中男24例，女16例，年齡39～65歲，平均(47.61±4.92)歲，病程2～8小時(shí)，平均(5.12±1.36)小時(shí)，病變部位分為前壁16例、前間壁15例、下壁9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究的所有措施符合蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)符合胸痹心痛中心血瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括心胸陣痛，病位不移，胸悶、心悸、面色晦暗、舌暗有瘀斑，脈沉，(3)病情穩(wěn)定，未合并其他器官功能衰竭；(4)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴有腦、肺、肝、腎等功能嚴(yán)重不全者；(2)對(duì)本研究選用的藥物過敏；(3)伴有藥物禁忌癥者；(4)伴有自身免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；(5)精神異常，不能正常溝通；(6)既往心臟外科手術(shù)史；(7)陳舊心肌梗死；(8)出血傾向或活動(dòng)性出血者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者失訪；(2)主動(dòng)退出本研究；(3)嚴(yán)重藥物副作用影響療效判定；(4)治療失敗，需改變治療方案者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，根據(jù)《急性心肌梗死診斷和治療指南》的規(guī)定進(jìn)行治療[6]，給予尿激酶(南京南大藥業(yè)，規(guī)格：150萬單位，國藥準(zhǔn)字H32023293，生產(chǎn)批號(hào)：20170322，20180630，20191107)靜脈溶栓治療，劑量150萬單位充分溶于生理鹽水后靜脈滴注30分鐘；口服阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20065051，規(guī)格：0.1 g，生產(chǎn)批號(hào)：20170224，20180712，20190937)，0.3 g/次，1次/天；靜脈滴注低分子肝素(法國安萬特制藥，規(guī)格：0.6 mL，生產(chǎn)批號(hào)：20170230，20180521，20191008)，每日1次，每次0.6 mL，連續(xù)治療7天。

治療組：在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用黃芪活血方聯(lián)合針刺治療：(1)黃芪活血方，方中組成黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、川芎15 g、人參10 g、白芍15 g、桂枝10 g、炒延胡索15 g、炒白術(shù)10 g、黃連10 g瓜蔞10 g、薤白10 g、生姜6 g、三七6 g、大棗6 g。水煎服，每日1劑，收汁300 mL，分為早晚兩次口服，連續(xù)治療7天。(2)針刺，選取內(nèi)關(guān)、足三里、氣海、血海、膻中、曲澤等腧穴，運(yùn)用一次性毫針快速刺入，運(yùn)用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30分鐘，連續(xù)治療7天。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 兩組的療效比較[8](1)治愈：癥狀、體征均顯著消失，心電圖結(jié)果恢復(fù)正常；(2)好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，心電圖明顯好轉(zhuǎn)；(3)無效：癥狀、體征與治療前相關(guān)無改變。總有效率為治愈、好轉(zhuǎn)的病例數(shù)占所有病例數(shù)的百分比。

1.6.2 兩組的理化指標(biāo)比較 采集患者治療前后肘正中外周靜脈血4 mL，經(jīng)全自動(dòng)酶標(biāo)儀(BIOBASE-EL10A型)測定血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素17(Interleukin 17，IL-17)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)的水平。

1.6.3 兩組的心肌損傷標(biāo)志物比較 運(yùn)用化學(xué)發(fā)光免疫法測定血清中肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌鈣蛋白T(Troponin T，cTnT)、肌紅蛋白(Myoglobin，Mb)的水平。

1.6.4 兩組的心功能比較 采用心臟彩超檢測患者治療前后心功能指標(biāo)的改變，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組急性心肌梗死后再灌注患者的臨床療效比較

治療組的臨床療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組急性心肌梗死后再灌注患者臨床療效比較(%)

2.2 兩組急性心肌梗死后再灌注患者的理化指標(biāo)比較

兩組患者治療前CRP、IL-17、Hcy無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后CRP、IL-17、Hcy顯著降低，治療組治療后的上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組的CRP、IL-17、Hcy比較

2.3 兩組急性心肌梗死后再灌注患者心肌標(biāo)志物比較

兩組患者治療前CK-MB、cTnT、Mb無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后CK-MB、cTnT、Mb顯著降低(P<0.05)；治療后，治療組的CK-MB、cTnT、Mb均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組的CK-MB、cTnT、Mb比較

2.4 兩組急性心肌梗死后再灌注患者心功能比較

兩組患者治療前LVEF、SV、LVESD無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后LVEF、SV、LVESD顯著升高(P<0.05)；治療后，治療組的LVEF、SV、LVESD均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組的LVEF、SV、LVESD比較

3 討論

近年來，中國急性心肌梗死的發(fā)病率有明顯增長的趨勢，且趨向于年輕化，如何提高臨床療效成為廣大醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)[9]。中醫(yī)學(xué)將急性心肌梗死歸為“真心痛”的范疇，患者病情危重易耗傷陽氣，導(dǎo)致氣血虧虛，寒邪的因素刺激，可引起心脈受損，導(dǎo)致營衛(wèi)失和，導(dǎo)致氣滯、寒凝、痰濕、血瘀等，病久化熱成毒，瘀毒侵入營分，導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻、陽氣不展、不通則痛，發(fā)為此癥[10]。黃芪活血方，方中黃芪用作君藥，能培元補(bǔ)氣、健脾固表、扶正固本；白芍能柔肝養(yǎng)血、緩急止痛，桂枝能益氣通陽、活血通經(jīng)，二藥合用為臣藥；川芎能行氣止痛、活血散瘀，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，元胡可活血散瘀、鎮(zhèn)痛理氣，丹參能調(diào)經(jīng)活血、止痛祛瘀，三七可消腫止痛散瘀，五藥用作佐藥；白術(shù)能利水燥濕、益氣健脾，薤白能通陽散結(jié)、寬胸理氣，黃連能泄毒散瘀、清心除熱，人參能養(yǎng)心益氣、固脫復(fù)脈，瓜蔞能寬胸散結(jié)、滌痰清熱，生姜能辛溫散寒、疏散風(fēng)邪，六藥用作使藥。全方合用，共同發(fā)揮益氣活血、復(fù)脈固脫、活血祛瘀、溫經(jīng)散寒、通痹止痛、祛痰燥濕的功效。現(xiàn)代藥理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，黃芪能改善心肌的能力代謝，抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)心肌細(xì)胞[11]。桂枝能提高冠脈血流量，改行血液循環(huán)[12]；白芍對(duì)心肌梗死的心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用[13]。川芎能減輕心肌細(xì)胞的炎性損傷，降低梗死面積，改善冠脈血液循環(huán)[14]。丹參能減輕血液黏稠程度，增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能[15]。三七能降低梗死面積，減輕心肌缺血再灌注損傷[16]。薤白能缺血引起的心肌損傷。黃連能擴(kuò)張冠脈血管，提高脈絡(luò)流量，保護(hù)心肌細(xì)胞。人參能雙向調(diào)節(jié)心臟的興奮和抑制功能[17]；瓜蔞能增加心臟的血流灌注，調(diào)節(jié)心肌的能量代謝[18]。針刺內(nèi)關(guān)、足三里、氣海、血海、膻中、曲澤能通過抑制p38 MAPK信號(hào)通路，有效降低炎癥因子的表達(dá)，提高心肌缺血的抵抗力，降低心肌細(xì)胞損傷[19]。本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床療效明顯比對(duì)照組高。結(jié)果表明，黃芪活血方聯(lián)合針刺能有效提高急性心肌梗死后再灌注的臨床療效。

急性心肌梗死患者的缺血缺氧的心肌細(xì)胞血液再灌注能有效糾正癥狀體征，促使心臟功能的恢復(fù)，但也可誘導(dǎo)不同程度的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生炎性損傷，出現(xiàn)不可逆的微結(jié)構(gòu)改變，引起心功能的降低[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后的炎癥因子、心肌損傷的標(biāo)志物均明顯低于對(duì)照組。結(jié)果表明，黃芪活血方聯(lián)合針刺能有效減輕急性心肌梗死后再灌注損傷，降低炎癥反應(yīng)，降低心肌損傷標(biāo)志物的水平。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療組治療后的心功能明顯高于對(duì)照組。結(jié)果表明，黃芪活血方聯(lián)合針刺能有效提高急性心肌梗死治療后的心功能水平。

綜上所述，黃芪活血方聯(lián)合針刺可提高急性心肌梗死的療效，降低炎癥因子的水平，減輕心肌細(xì)胞損傷，改善心功能，具有良好的臨床價(jià)值。