基于ROCCIPI技術的醫聯體與醫療保險聯動機制分析

黃 婷，肖柳珍，鄒小明，杜紅波，馬 琴

(1.南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫科大學第五附屬醫院，廣東 廣州 510900)

醫聯體建設是新醫改以來制度的創新和安排，其有利于合理優化醫療衛生資源布局，提升基層醫療機構的服務能力，建立有序的分級診療模式，從整體上提升我國醫療服務體系的效力，從而改善群眾看病難看病貴問題。醫聯體是采取集團兼并、股份分享、醫療協作、院辦院管等方式，聯合一定區域范圍內的數家醫療衛生機構形成的醫療、利益和責任共同體。其類型主要包括以三級醫院為龍頭形成的城市醫療集團；以縣級醫院為龍頭，聯合鄉鎮衛生院、村衛生室形成的縣域醫共體；以專科技術為支撐形成的跨區域專科聯盟，針對基層、欠發達地區形成的遠程醫療協作網絡。其中，醫療保險對醫聯體功能的發揮起到了推動作用，我國部分地區已建立醫聯體相關的醫療保險制度，但仍存在諸多問題。本文運用ROCCIPI技術剖析我國醫聯體醫療保險存在的問題，并找出最佳循證策略，為政策制定和修訂者提供理論支持。

1 ROCCIPI技術

ROCCIPI技術[1]源自于美國波士頓大學著名學者Ann Seidman和Robert B·Seidman制度立法學說，早期運用于制度立法評估和社會科學領域，而后逐漸發展到醫療衛生領域。ROCCIPI主要包括規則(Rule)、機會(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、過程(Process)和意識(Ideology)7個維度。本文采用ROCCIPI技術，從這7個方面對我國的醫聯體保險政策進行分析評價，為健全和完善醫聯體保險政策提供參考。

2 基于ROCCIPI技術的醫聯體與醫療保險政策問題識別與改進

2.1 規則

規則是指有關醫聯體醫療保險的各項制度、規定和條例。醫聯體醫療保險制度與參保人群、支付方式、籌資標準等相關，更重要的是能推動分級診療有序進行。《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》中指出，要探索縱向型醫聯體等分工協作模式的醫保總額付費，發揮引導雙向轉診的作用。全國部分省市經過探索并制定了相關政策，例如廣州市在《關于廣州市社會醫療保險醫療聯合體醫療費用付費方式的通知》中，明確簽訂協議的廣州市參保人醫聯體醫療保險門診和住院醫療費用按照總額付費方式結算；安徽天長市在《天長市縣域醫療服務共同體新農合按人頭付費預算管理實施方案》中，明確了籌資標準、半年考核、年終結算、資金分配比例等問題[2]。通過政策文獻分析發現，有關醫聯體醫療保險的規定，部分地區由省屬衛生行政部門制定指導文件，市屬衛生行政部門制定具體措施；有部分地區尚未制定醫聯體醫療保險相關政策，或制度不明確，全國還未實現地市級基金統收統支。基于上述，提出改進策略：一是省或市應制定統一的政策標準，減少同一省不同市或同一市不同縣區醫療保險政策不同，以降低管理成本，提高效率；二是加快付費方式改革。由于我國大多數醫聯體屬于壟斷性醫聯體，在缺乏醫療服務供方競爭機制和參保人選擇機制的有效制約條件下，并不適用按人頭付費的方式。該種付費方式易產生推諉危重癥患者和消極治療的道德風險[3]，可通過探索按服務項目付費、按病種支付、按疾病診斷相關分組付費等方式提高服務質量，規范診療。

2.2 機會

機會是指醫聯體醫療保險制度帶來的可能性和利好性。國務院辦公廳發布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，推動了醫聯體醫療保險政策的落地實施。醫療保險機構對醫聯體醫療保險基金采取結余留用，合理超支分擔原則，即對醫聯體醫療保險基金結余超支予以懲罰的機制，結余留用是對醫聯體醫療保險基金結余獎勵的機制。將醫院績效考核結果納入醫聯體醫療保險年度結算，結余的分配權下放至醫聯體，實際上是給醫聯體構建一個與控費績效相掛鉤的收益機制，激發醫聯體控制醫療費用的動力，引導醫聯體醫療行為，促使醫聯體龍頭醫院從借助醫聯體盲目擴張轉變到真正提升基層服務能力上來，保障公立醫院的公益性。隨著信息化網絡技術的發展，信息電子化、云數據的出現，為醫療保險制度改革提供病例信息大數據的技術支持，對支付制度的改革與創新也同樣具有深遠的意義[4]。鑒于此，建議醫療保險管理部門在賦予醫聯體結余分配權的同時必須配備收支結余監管權。醫療保險管理部門介入醫患雙方中，削弱了醫療服務市場在醫療機構和參保人之間資源調配的作用，管控醫療機構對參保人的繳費水平和對患者的補償水平，加強醫聯體醫療保險基金的監管，保障參保人的利益。

2.3 能力

能力是指醫聯體醫療保險控制醫療行為和醫療費用的能力。總額控制能有效控制醫療費用過快增長，但醫療費用的過快增長還受到醫療機構水平能力的影響。有的醫療機構借助醫聯體擴張，大大增加醫療服務量，使得醫療保險預算總額不能滿足快速增長的醫療費用支付需要。同時，總額付費也存在諸如推諉病人，醫療機構通過分解住院、提高患者自付比例等弊端。當醫聯體總額控制指標用完之后，醫聯體會在各個醫聯體單位內推諉病人，雖然醫聯體上級醫院不輕易將病人下轉至醫療技術水平欠缺的基層醫療機構，但基層醫療機構可能會以醫療技術水平有限為由，將病人向上級醫療機構進行轉診。雖然醫聯體醫療保險探索從后付制向預付制轉變，醫療保險管理部門從單一的醫療成本補償，向控制醫療費用和保障醫療質量雙重功能轉換[3]，以期控制醫療費用的不合理增長，但我國支付制度仍未完善，多元化的支付方式可能存在相互重疊或滿足一種支付方式卻超過另一支付方式的標準額度，使得多元化的支付方式未起到互補作用[5]。建議注重總額預算與醫療服務的匹配程度。總額控制能有效的控制醫療費用的過快增長，但目前部分地區尚未實施總額控制，實施總額控制需要充分考慮醫療保險基金的支撐能力、考慮醫療資源的配置水平，以及醫療機構的醫療服務能力，從而保證總額預算相匹配[6]。在總額控制下的支付制度改革設計要遵循在不損害參保人利益和保證醫療服務質量下控制醫療費用。

2.4 交流

交流是指醫聯體醫療保險政策的宣傳與認識。組建了醫聯體的醫療機構大多對醫聯體進行了較大力度的宣傳，醫務人員對醫聯體的認知狀況較好，但社區居民了解程度仍然相對較低[7]。在醫療保險制度方面，社區居民盡管對醫療保險制度有一定的認識，但認知度有限，政策宣傳缺乏深度。醫療保險管理部門人員宣傳效果不高，政策宣傳效果有待加強[8，9]。目前醫聯體醫療保險制度還未完善，醫務人員與社區居民對政策認知度低。對此，提出以下建議：一是加強醫聯體與醫療保險管理部門之間溝通交流，及時反饋醫療保險政策實施過程中存在的問題，促進政策的實施與改進；二是通過主流媒體、網絡、社區等媒介對社區居民尤其是對城鎮地區居民的醫聯體和醫療保險相關知識進行宣傳；三是強化醫聯體內部的宣傳，可通過發放醫聯體及醫療保險宣傳小手冊，開展相關競賽活動，以及在醫療機構的全院會議中進行宣傳等方式。

2.5 利益

利益是指將醫聯體醫療保險協調醫聯體各機構之間的利益關系，使之均衡。根據納什平衡，在給定條件下，各方會選擇對自身最具優勢的戰略以此回應對手的戰略。福建省醫聯體實行總額包干，取消醫聯體雙向轉診新農合的二次起付線，符合規定上轉的，上級醫院按照縣級醫院報銷比例報銷，未經過轉診的降低報銷比例。南京市實施差別化支付政策，醫聯體雙向轉診的住院患者，下轉無需支付基層醫療機構住院起付標準，上轉患者的住院起付標準只需負擔差額部分。患者希望通過低價獲取優質的醫療服務，花最少的錢把病看好，區域型醫聯體限制了參保人選擇其他醫聯體的權利，患者在自身經濟條件允許的情況下，仍然會優先選擇技術水平更高的醫院。因此，醫聯體醫療保險政策實施差異化報銷政策，關鍵點在于形成合力的分工協作體系[10]。實施差異化報銷制度的前提是首診基層醫療機構資質符合和具有相應的軟硬條件，如果基層醫療機構的醫療服務水平和醫療質量達不到要求、能力未能提升，醫療保險差異化政策將醫療保險基金大量投入到低質量的醫療服務上。

2.6 過程

過程是指醫聯體醫療保險政策實施的有效程度。2013年醫聯體進入新發展階段，國家積極推進醫聯體的建設，醫聯體有了前所未有的發展。截至2018年底，我國已建成城市醫療集團1860個，縣域醫共體3129個[11]。醫聯體數量之多，組織結構多樣，但實施效果也參差不齊。醫保管理部門通過年終績效考核決定醫聯體醫療保險年度結算，推動醫聯體的良性發展。雙向轉診作為醫聯體中的重要一環，得到了較好的實踐，2018年全國醫療機構雙向轉診患者1938萬人，其中上轉患者1235萬人，下轉患者883萬人，下轉比例較去年增長83%，首次出現下轉大幅度增加現象，呈現出患者從上級醫院下轉回流至基層醫療機構的良好趨勢，但“上轉容易，下轉難的”現象還未消除[12]。因此，衛生行政部門應制定并完善雙向轉診判定標準，防止一般性疾病通過基層醫療機構雙向轉診套取較高比例的醫保基金，減少醫療保險基金的損失。同時加強醫療保險的監管責任，引導并確保醫療保險基金的合理使用，嚴厲打擊欺詐騙保的違法行為。

2.7 意識

意識是指醫聯體醫療保險利益相關者的重視程度及其評判。宏觀上，國家和各地衛生行政部門應加大對基層醫療機構的財政投入及軟件建設，合理配置醫療資源，提高衛生服務的可及性，推進醫聯體的建設，加快醫保付費制度的改革，發揮醫療保險的杠桿作用，形成有序的就醫秩序，緩解醫患矛盾。醫聯體上級醫療機構應負擔起牽頭單位在醫聯體中的主導和協調作用，使醫聯體的改革能真正的起到幫扶基層、利于人民的作用。基層醫療機構也要確實的承擔起常見病和多發病的診療，在保障基本醫療的同時更要提升醫療服務水平。

3 小結

醫療保險是“三醫聯動”當中的重要部分，醫聯體和醫療保險是相互關聯的，當醫聯體難以發揮促進醫療資源的下沉、提高基層醫療機構的水平，醫療保險也很難引導就醫流向。增加醫聯體和醫療保險聯動的積極性，加強醫療保險管理部門與醫聯體的溝通與交流，確立共同目標，通過共同協作，確定合理的醫聯體內部支付標準，實現多方共贏，促進醫聯體的長足發展。