美、英、日、澳居家養老服務發展概況及啟示

羅 琦，王安琪，陳 紅，范羅丹，余 華

(昆明醫科大學，云南 昆明 650500)

我國于1999年正式進入老齡化社會，2000年起，北京、浙江、上海等地相繼開始探索居家養老服務模式，2008年，全國老齡工作委員會等部門聯合下發《全面推進居家養老服務工作的意見》，我國居家養老發展進入快速發展時期。經過近20年的發展，國內居家養老服務格局已初具雛形，而在政策、資源配置、社區建設、服務資源整合、專業人才培養和標準化體系建設等方面還存在諸多問題。

早在20世紀中葉，一些發達國家就已步入老齡化社會。由于機構養老給政府帶來巨大的財政負擔，且不符合老年人的生活習慣及養老需求，西方國家逐漸探索并開展“去機構化”運動，由英國率先提出社區照護養老模式[1]。經過幾十年的建設，發達國家已建成完善的社區居家養老服務體系和社會福利體系，很大程度上緩解了政府和家庭的養老壓力。本文簡要介紹美國、英國、日本和澳大利亞居家養老服務的發展概況，以期為國內居家養老服務的建設提供借鑒。

1 國外居家養老服務發展概況

1.1 美國

1.1.1 居家養老服務模式

美國于20世紀40年代進入老齡化社會。美國的養老服務由政府為老年人提供，是以服務組織、機構為主導，機構服務、社區服務和居家服務相結合的公共服務。在美國，各州均設有州一級的老齡工作機關(State Units on Aging，SUAsO)及老齡工作地方機構(Area Agencies on Aging，AAAs)，前者負責統籌各項服務計劃、管理州和地方的老齡工作，后者為非營利性政府機構或社會組織[2]。美國長期照護按場所分為三類：第一類為機構服務，例如護理院、繼續照料退休社區、臨終關懷機構、介助居住等服務；第二類為社區服務，包括日間照料中心和老年人家庭服務；第三類為居家服務，指在老人家庭中提供的服務[3]，是美國老齡管理局為居家老年人及其家人提供的一項公共服務[4]。在美國，社區擁有強大的養老功能，養老社區分4種類型：生活自理型、生活協助型、特殊護理型及持續護理退休社區。其中，生活協助型社區發展速度最快，服務方式主要有全托制“退休之家”、日托制“托老中心”、互助養老和上門服務四種[5]。此外，美國建立了約19,000所多功能老年活動中心，為老年服務、信息傳遞、健康促進、社交活動等提供了重要的平臺。

1.1.2 居家養老服務項目與內容

美國為社區居家老年人及其家屬提供老年營養項目(Elderly Nutrition Program，ENP)和家庭照料者支持項目(National Family Caregiver Support，NFCSP)等服務項目。為鼓勵老年人盡可能長時間在家養老，美國政府為老年人提供老年營養項目，包括兩種服務類型：生活照料型和醫療保健型；服務內容包括支持服務(購物、做飯、洗浴、交通等)、醫療護理、姑息治療、臨終關懷、健康宣教、法律援助等[6]。家庭照料者支持項目主要為照料者提供個人咨詢、服務信息、培訓服務等幫助性服務，以及暫離休假(喘息服務)等支持性服務。此外，社區還為居家老人提供活動交友、人身安全保護、住房改造等服務[7]。為了方便老年人選擇個性化的居家服務，美國的“Home Health Compare”網站對全國范圍內已通過“醫保認證”的家庭健康服務機構及其護理服務質量等信息進行公開。老年人及照護者可以直觀地了解和對比服務機構，結合醫生的意見，選擇居住地周圍的、適合自己健康狀況和經濟狀況的服務機構與服務。服務費用依據服務使用者的經濟狀況及服務種類而定，通常由個人、醫療保險及其他個人資金方案(如：長期護理保險、反向抵押貸款、年金等)共同支付[8]。

1.1.3 服務管理和法律規范體系

美國政府很少直接參與養老服務的提供，主要進行養老服務研究、教育普及、資金管理、組織協調等工作，承擔組織者、領導者、執法者的角色[2]。養老服務機構的管理主要由美國醫療保險補助中心(CMS)承擔，負責機構資質認證、服務質量、服務評級、人員配置等方面的監管。為持續改進照護質量，1990年美國創立了最小限數集(MDS)質量評價體系，其評價結果能反映老年人健康狀況和需求，再結合醫生或醫療機構的意見，為老年人制定個性化照護計劃，提高服務質量，現已推廣至歐洲、亞洲等地區[3，4]。美國擁有完善的老年法律體系，1935年美國國會通過了《社會保障法》，1965年美國開始施行《老年人法案》，1974年出臺《社會福利法案》，此后政府還出臺了《醫療保障法》《健康照顧計劃》，各州也出臺了老年人監護法[2]。美國僅一項養老服務國家標準，具體服務標準多由養老服務機構、組織自行制定，這種多層面標準化實踐在美國獲得很好效益[9]。

1.2 英國

1.2.1 居家養老服務模式

英國是最早進入老齡化社會的國家之一。自20世紀50年代起，英國開始發展由政府主導、依托社區、非營利組織輔助的社區照顧養老模式[10]。1990年，英國頒布《社區照顧法令》，將社區照護納入重要社會政策中[11]。英國社會養老服務由政府購買，服務實施過程采用項目管理模式，有完善的工作管理流程、規范、評價指標體系。2000年，英國將中級護理服務作為正式的健康照護政策歸入到國民健康服務(NHS)中，開展“貼近家庭的照護”，例如老年人日間醫院、家庭醫院計劃和居家康復、社區醫院、快速響應團隊、社區評估和康復團隊(CARTS)等社區項目，以及日間康復中心、住院護理康復等社會項目[12]。

1.2.2 居家養老服務內容

英國居家養老服務采用“申請-審批”流程。老年人向當地的理事會社會工作團隊提出護理需求申請，各地按照《國家老年護理服務框架》制定需求評估標準，對老人的家庭環境、照護情況、資金、病史和預后等進行評估[13]，若經過評估后確定老年人需要居家護理，該團隊會對進一步評估老年人的經濟狀況，確定其是否有資格獲得政府援助。在蘇格蘭，65歲以上的老年人不需要進行經濟評估，因為為其提供的大部分護理服務都是免費的。英國養老服務類型分為居家養老服務、日間照料、老年公寓和養老護理院4種。居家服務內容包括個人照護、助潔、送餐上門等生活服務及服藥、打針等醫療服務[14]。英國居家護理協會(United Kingdom Homecare Association，UKHCA)是英國專業家庭護理協會，由獨立的、非營利的、法定的家庭護理提供機構自愿組成[15]。老年人可在UKHCA的幫助下尋找適合的服務組織與機構。

1.2.3 服務管理和法律規范體系

在英國，居家養老服務的提供者需經過嚴格的培訓和背景考核，才能向公眾提供服務。UKHCA設有專門的監察部門，為規范服務的提供和人才培養，UKHCA還出版了居家護理服務人員工作手冊、家庭護理包的選擇、服務人員培訓、服務人員行為守則等資料[16]。英國政府定期或不定期檢查服務質量、人員配置、培訓、設施配置、服務價格等。各地方政府設有專門的評估、檢查機構，對服務、人員、環境等方面進行檢查，同時負責受理公眾的投訴和與相關部門溝通[14]。服務使用者能對服務機構進行快速投訴，如果對處理結果不滿意，還可聯系當地政府監察員免費解決[17]。英國擁有完善的老年法律體系和標準化體系。政府頒布了居家服務指南、老年人居家服務標準指南、家庭生活標準等規范性文件，出臺了《國家養老服務框架》《照護標準法》《照護機構準則》等一系列法案[9]。

1.3 日本

1.3.1 居家養老服務模式

日本是亞洲老齡化最嚴重的國家。日本社區養老的組織形式為政府主導，志愿者組織、民間組織、企業共同參與的養老服務[11]。2000年，日本開始引入長期照護保險制度，對象為65歲及以上的老年人或40～64歲患有特殊疾病的人群，在獲得長期照護保險前，要經過照護管理部門專業的、有資質的人員的綜合評估。通常，介護保險費用的10%由老年人承擔，剩余90%由政府和保險機構共同承擔。介護保險服務的種類有住宅服務、設施服務、地域密集型服務和福祉用具和住宅修改等[18]。2012年日本開始推行以“社區為基礎的整體照護系統”(CbICS)，將社區照護力量同臨床護理、福利服務整合起來，提高老年人的生活質量，維護老年人尊嚴和生活獨立性[19]。

1.3.2 居家養老服務內容

在日本，居家養老包括居家服務、日間照料服務和地域綜合支援。居家服務是由介護士到老年人家中進行訪問，提供生活援助和身體介護服務，屬于介護服務中的一部分[18]。日本居家養老護理可分為4類：設施護理服務、老年社區援助、上門護理服務和高檔型老人護理服務；服務方式有居家上門服務、短時托付服務、長期照顧服務和健康指導服務；服務內容包括上門護理、日托服務、進食、入浴服務、康復訓練、護理器具借貸等。在政府和機構監管下，由居家護士為老年人提供居家服務，包括慢性病管理、日常生活照料、給藥等；由居家護理員提供家庭幫助服務，如生理照料、生計支持[20]。老年人在獲得服務前需經過護理認定，由所屬地區的專職人員對老人進行上門訪問及認定調查，調查內容包括老年人健康狀況和生活狀態、家庭、居住環境情況等。通過電腦對老年人的資料作出一次判定，隨后根據一次判定的結果與主治醫師的意見，由認定審查會作出二次判定，并將結果告知老人或家人。

1.3.3 服務管理和法律規范體系

日本居家養老服務評價主要通過自評、利用者評價和第三者三方面評價。自評是指相同領域內的同行互評，包括外部評價，第三方是指服務提供者和使用者以外的第三者[18]。日本擁有完善的養老法律體系和養老金保險制度，養老產業國家標準有29項[10]。行業標準化認證主要集中在技術、產品領域，養老機構的評價依據厚生省老年人保健福祉局制定的養老服務評價標準。1963年，日本頒布了第一部老年人福利相關法律——《老年人福利法》，推行養老社會化；之后日本還頒布了《生活保護法》《老年人保健法》等法案，建立起了政府、社會、家庭、個人共同養老與醫療的完整的社會保障體系。2000年，日本開始實施以《介護保險法》為基礎的介護保險制度，為居家老年人照護服務提供社會保險支撐[1]。

1.4 澳大利亞

1.4.1 居家養老服務模式

澳大利亞于20世紀70年代進入老齡化社會，2015年65歲以上老齡人占總人口14.98%[21]。澳大利亞是全球最早設立養老服務專職部門的國家之一，政府不直接參與養老護理工作，在整個體系中起計劃、融資和監管的作用[22]。澳大利亞養老服務包括社區居家照護服務、短期托付照護服務、老年護理院的照護服務3種。2013年政府開始提供3種類型的家庭護理包：社區老年護理包(CACPs)、老年人延續性家庭護理(EACH)包以及為癡呆患者提供的EACH-D包，并分成4個等級(基礎、初級、中級、高級)[23]。社區養老服務包括社區居家服務(HACC)項目、家庭護理包、家庭醫院、過渡期護理等項目。澳大利亞設有老年服務評估和管理專職機構——ACTC團隊，負責對服務對象的評估、服務管理和審查工作[24]。

1.4.2 居家養老服務內容

“My Aged Care”是由澳大利亞政府運營的網站，該網站為老年人提供受政府補助的養老服務項目的信息。老年人通過網上注冊提出服務申請，聯絡中心會安排一名專業評估員，為老年人提供兩種類型的評估：基礎評估和綜合評估。基礎評估面向初級家庭支持服務，由區域評估服務的人員實施；綜合評估面向高級家庭支持服務，由老年護理評估小組人員實施。評估項目包括老年人的照護需求、健康狀況、經濟情況等，以此判斷老年人是否有資格獲得居家照護服務及適合的服務類型[25]，評估結果將以信函的形式告知老年人。如老年人對評估結果有異議，可向ACTC提出免費的審查服務[26]。通過評估認定的老年人將獲得相應的服務，并享受政府補助政策，服務過程的所有信息將記錄于個人ID用戶中。

澳大利亞居家養老服務內容包括生活照料、交通服務、室內移動服務、護理及心理治療服務、家政服務、居家設施改造、協助社交活動等。居家照護服務分初級家庭支持服務和高級家庭支持服務；初級家庭支持服務包括照顧者喘息服務、生活照料、家政服務、醫療、交通協助、社會支持等服務，由聯邦家庭支持計劃(CHSP)提供；高級家庭支持服務由4個等級的家庭護理套餐組成，可以滿足老年人基礎照護需求和高級護理需求[27]，包括家庭護理套餐、入住老年護理院服務、居家短期照護、短期康復護理、過渡期護理及其他護理服務[26]。

1.4.3 服務管理和法律規范體系

1991年推行的《居家服務全國標準》，共包括7項國家統一目標和27項國家標準[28]；依據2008年《老年人護理法》，澳大利亞政府出臺了《老年人能力評估標準》《老年人護理標準》等標準[9]。澳大利亞政府為服務對象提供較完善的監管、投訴系統。老年人如對“My Aged Care”、評估結果、服務過程有疑慮或不滿意，可通過網站、投訴電話、書信等方式，向“My Aged Care”、ACTC評估小組、服務提供商、英聯邦監察專員等組織機構反饋和投訴[29]。此外，政府為家庭照護者推出喘息服務，為老年人家庭照護者發放補助，由具備資質的專業人員提供短期的喘息服務[30]。

2 國外居家養老服務的特點

2.1 服務供給主體多元化

發達國家經過長期的探索，已經建立起完善的社會福利制度，經歷了從機構化到去機構化，再到居家養老服務的過程[31]，養老責任由政府、社會組織或機構、老年人、家庭共同承擔。政府在居家養老服務體系中，可以是主導者，也可以是監督者、協助者。國外居家養老服務通常由社會組織、養老機構、醫療機構、居家服務機構等多組織共同參與服務的提供，各組織部門之間建立起完善的協助和轉介機制，分工明確、相互監督。這些服務機構多為非政府、非營利組織，一定程度上避免政府對居家養老服務的壟斷，同時形成市場競爭機制，既有助于保障服務質量，又能促進服務創新。

2.2 依托互聯網開展服務

互聯網在發達國家居家養老服務開展過程中主要發揮信息公開、傳遞和監督管理的功能。互聯網平臺為跨區域養老服務信息的交流提供可能，豐富服務和管理的形式。在國外，老年人的健康信息、醫療信息和照護信息借助互聯網數字化管理，為老年人異地養老、醫療及機構間轉介提供了便捷。居家養老服務網絡平臺會實時公布國家政策、保險制度，以及服務機構、服務項目等信息。老人及照護者可以足不出戶了解、預約服務，提高了居家養老服務的知曉率和使用率。管理機構利用互聯網平臺，獲取服務使用者的反饋，對服務提供方進行監督，提高了管理效率。此外，一些新型養老產品可借助互聯網實現生命體征的實時監測、緊急呼救、走失定位等功能，保障老年人安全。

2.3 監督、反饋機制完善

服務質量監管是居家養老服務開展的重要環節。發達國家的養老服務監督模式多樣，可由政府直接進行監管，也可由第三方組織、機構，或多方共同監管。發達國家建立有完善的投訴、處理、反饋流程，反饋渠道多樣，并有明確的反饋周期。監管部門會定期或不定期對機構及其服務質量進行檢查，并通過互聯網平臺公布檢查結果，對不合格的組織或機構予以處罰或終止其營業權利。建立完善的監督檢查機制，不僅是對服務質量的保障，也有利于形成市場競爭機制，促進服務質量的提升以及服務模式的創新，間接推動居家養老服務的發展。

2.4 老年服務評估體系健全

健全的評估體系是實現個性化居家養老服務的前提。通過對比發達國家居家養老服務開展情況可以發現，老年人的評估是服務開展前的必要程序，評估由醫療人員、社會工作者等組成的專職評估團隊進行。評估服務均有固定的流程，通常由老年人或照護者線上申請評估服務，評估團隊上門進行評估，告知老年人評估結果并為其匹配服務。評估內容包括老年人的健康、疾病、社會支持、居住環境、資金來源等情況。評估過程復雜且細致，如澳大利亞分為基礎評估和綜合評估，日本分為一次判定和二次判定。老年服務評估體系的建立，既能為老年人提供個性化的居家養老服務，同時也是對服務資源的合理分配，提高服務效率和服務滿意度。

2.5 法律和標準化體系完善

完善的老年法律和養老服務標準化體系，是對老年人權益的保護，是居家養老事業發展的保障。雖然各國老年法的內容因社會制度和時代不同而有所差異，但其基本原則都是維護老年人的合法權益，包括：老年人的基本法律權益、特殊法律保障等[32]，覆蓋老年人權益保護、社會福利、介護保險、照護服務等各個方面。隨著居家養老服務逐漸發展成熟，發達國家面向照護服務、老年用品、服務機構、服務質量監管等領域出臺了一系列標準文件。這些標準和規范多由國家牽頭制定，也可由各地區、服務機構和組織制定，覆蓋居家養老硬件設施和軟件服務的方方面面，目前已經形成較完善的標準化體系。

3 國外居家養老服務對我國的啟示

3.1 以政府為主導，整合居家養老服務資源

我國居家養老服務是以政府為主導，社會、家庭共同參與的組織模式。2015年，民政部發布《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》，鼓勵將公辦養老機構以承包、聯營、合資、合作等方式，交由社會力量來運營。放寬市場準入，不僅能解決居家養老服務發展中資金不足的問題，還能豐富養老服務的供給。在服務過程中，政府既要承擔決策者的角色，也要成為協調者、監督者，提供資金、政策的支持。政府要引導各組織、機構間建立互利共贏的合作關系，加快相關政策的完善，建立家庭、社區、養老機構、醫療機構間的溝通合作網絡，實現資源共享；同時，要明確各組織、機構在服務過程中的角色和任務分工。此外，要加強與科技、保險、研究和互聯網等行業的合作，整合各相關行業的資源，促進居家養老服務的創新和可持續發展。

3.2 加緊完善居家養老服務標準化體系

2014年，民政部聯合多部門發布《關于加強養老服務標準化工作的指導意見》，是我國首次將養老服務標準化工作提上日程。相比發達國家，我國開展標準化工作的時間較晚，現有的老年人法律法規體系尚不完善，居家養老服務規范的制定呈現政策牽頭、從地方到中央探索的特點。由于標準化工作還處于起步階段，國家標準委員會尚未發布居家養老服務規范，各地標準化工作進度不同，國內居家養老服務發展較落后地區還處于標準化探索階段。現行的地方標準大多為推薦性標準，且內容粗略，可操作性不高，推廣困難。因此，政府應加大對標準化建設的投資力度，加強區域間的合作，盡快出臺國家標準；同時，對于正在執行的標準，應進行定期評價和更新，不斷完善、細化標準的內容。

3.3 建立完善的保險制度

目前，我國已經建立起社會救助制度和基本社會保障制度，未來應當在完善基本社會保障制度的基礎上，建立起社會福利制度和社會福利體系[31]。發達國家擁有完善的社會福利制度，老年人居家養老費用大部分由政府、醫療保險、退休年金及其他保險承擔，老年人只用承擔小部分費用，養老壓力較小。目前，長期保險制度還沒有在國內得到推廣，居家養老服務部分為政府購買，但大部分費用仍由老年人自行承擔且無法報銷，難以滿足老年人長期照護的需求，一定程度上制約了居家養老服務的推廣和發展。因此，政府應積極推進社會福利體系的建設，完善政策體系，建立并完善照護保險制度。同時，應盡快建立健全老年人評估體系，推行個性化服務和個性化保險方案，節約服務資源，滿足老年人、尤其是特殊老人的長期照護需要。

3.4 加強社區、互聯網服務平臺的建設

社區是居家養老的依托和輔助。目前，在北京、上海等地已經開始建設養老社區，一些地區也在原有社區的基礎上進行適老化改造，但大部分社區只進行了硬件設施的提升，沒有起到資源整合的作用，使得居家養老服務與社區分離開來，尤其是農村地區，居家養老服務開展困難。社區不僅是老年人生活的環境，還承載著醫療保健、健康管理、精神慰藉、養老照護等功能。因此，在居家養老服務開展的同時，不能忽略社區服務平臺的建設。

2017年，民政部印發《智慧健康養老產業發展行動計劃(2017-2020年)》，提出加強養老服務網絡系統的建設，建立智慧養老服務體系的舉措[33]。隨著智慧健康養老試點工作的開展，越來越多的企業加入到智慧居家養老服務行列。政府應加大投資力度，鼓勵服務機構與企業合作，創新互聯網平臺服務模式，將互聯網平臺與老年人評估、服務預約、上門服務、反饋投訴等結合起來；建立全國范圍的居家養老互聯網平臺和服務信息地圖，實現老年人服務信息的統一管理，方便老人異地養老、醫療護理和機構間的轉介，既有利于提高服務質量和效率，也便于服務機構的管理。