農村訂單定向醫學生工作滿意度影響因素及對策研究

張 鶴，汪之頊

(1.南京醫科大學公共衛生學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫科大學康達學院，江蘇 連云港 222000)

隨著社會經濟發展和人民對美好生活的向往，廣大農村對醫療衛生的相關需求不斷提升。但現實狀況下，農村醫療人才面臨著數量不足、學歷職稱偏低的窘境。以全國2012年鄉鎮衛生院執業醫師隊伍為例，大中專學歷是77.9%，本科學歷僅占16.7%，與同期社區衛生院中本科學歷比例39.3%相比，存在顯著差距，更遑論與大城市、大醫院相比[1]。在我國加快推進健康中國建設的背景和農村醫療衛生人才緊缺的現實狀況下，農村訂單定向醫學生免費培養是一條助力于培養基層醫療人才的有益途徑。2010年，國家發展和改革委員會、衛生部等部委聯合印發了《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，并出臺了《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，以加強基層醫療衛生隊伍建設。截至2016 年9 月，全國已有68 所高等學校招收“農村訂單定向免費醫學生[2]。

江蘇省采用“定點招生、定向培養、協議就業”方式培養適合農村基層的衛生人才，免費醫學生在入學前，根據相關政策與當地縣級衛生行政部門等簽署定向就業協議，承諾畢業后到有關基層醫療衛生機構服務6年。僅2018年，江蘇省內6所高校在本科層次就招收臨床醫學專業農村訂單定向免費醫學生600人[3]。

工作滿意度是醫生對現有工作環境的整體評價，影響到醫生后續的行醫工作和履約意愿。醫務人員對工作不滿意可能會導致服務態度差，服務效率低下，阻礙我國醫療衛生事業的發展，甚至引發醫療糾紛和醫療事故[4]。目前對于農村訂單定向醫學生工作滿意度的相關調查研究較少，本調查以連云港市各區縣基層醫療服務單位為例，對農村訂單定向醫學生就業現狀進行調查，重點研究在崗醫生工作滿意度及其相關影響因素，以期為農村訂單定向醫學生培養和管理提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年連云港市各縣區基層醫療單位履約在崗的農村訂單定向在崗醫生為研究對象進行整群抽樣，發放問卷240份，回收有效問卷212份，回收率88.33%；隨機抽取40名醫生進行實地訪談，收集訪談記錄40份。

1.2 調查方法

采用統一自制問卷，由經過培訓的問卷調查員負責問卷的發放和回收。問卷內容主要包括三部分：個人基本信息、工作評價、服務現狀。問卷由研究對象匿名獨立填寫。隨機抽取農村訂單定向在崗醫生40名，采用半結構化訪談提綱進行實地或電話訪談。訪談內容主要包括政策建議、工作評價、自身評價、對在校生建議等。

1.3 統計分析

采用SPSS 18.0進行數據錄入和統計分析，統計方法包括描述性分析、χ2檢驗等，P<0.05為差別有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本信息

212名調查對象呈現出以下特點：農村戶籍居多、女生居多、年齡集中于24～28歲、非獨生子女居多、高職大專或普通本科畢業生居多、共青團員居多，多數工作3 a以上，月薪酬大多在2000～4000元，全部在生源地省內就業，具體見表1。

表1 調查對象的基本信息

2.2 影響工作滿意度的因素

在對工作現狀的滿意度調查中設置滿意、一般、不滿意3個選項，選擇滿意、一般、不滿意的農村訂單定向在崗醫生人數分別為79(37.26%)、80(37.74%)、53(25.00%)。

經卡方檢驗，農村訂單定向醫學生對政策了解程度和認可程度、在校期間所學專業知識與崗位契合度、單位入職教育與崗位契合度、薪酬對工作滿意度有顯著影響(P<0.05)，見表2。而性別、年齡、戶籍、是否為獨生子女、畢業院校、政治面貌、工作年限、婚姻狀況對工作滿意度影響均無統計學意義。

對政策了解和認可程度高的醫生群體工作滿意度相對較高，在校期間所學專業知識、單位入職教育與崗位契合度高的醫生滿意度相對較高；薪酬較高的醫生滿意度相對較高，見表2。

表2 影響農村訂單定向在崗醫生工作滿意度的因素

注：P<0.05為差異有統計學意義。

2.3 報考原因

在對報考原因的調查中(多選)，排名前3位的原因為家人建議、無就業壓力、無學費壓力，選擇的人數分別為137人(64.62%)、74人(34.91%)、67人(31.60%)。選擇全科為今后發展趨勢和為家鄉基層服務的醫生相對較少。

2.4 服務現狀及需求

研究中對農村訂單定向在崗醫生服務現狀從學校教學建議、政策需求、工作所遇問題、服務期滿后計劃等方面進行了調查，結果見表3。

表3 農村訂單定向在崗醫生服務現狀

2.5 訪談結果

通過與40位醫生分批次進行一對一訪談，可以總結出以下情況：

政策評價：大多數醫生是聽從家人建議而選擇報考農村訂單定向醫生，對政策內容有一定了解，同時希望現有政策能對履約在崗醫生有更多傾斜。多名醫生表示，目前違約政策不完善、約束力不強，對履約在崗醫生不公平，希望完善政策、公平對待。多名醫生表示，醫生職業學歷提升是必要條件，希望提供在不違約前提下的讀研機會。

自身評價：在基層單位臨床工作中，常感到自身知識技能、醫院硬件設施和進修機會提供的不完善，急切希望得到上級部門、資深醫生、專家等的指導。大部分醫生也提到，希望臨床工作時多一些指導和進修培訓機會，以促進自身能力的鍛煉提升。

工作評價：受訪醫生大多認為所在單位待遇欠佳，績效考核制度不夠完善，且公積金等方面和縣、市級醫療機構存在較大差距；工作任務出現與公共衛生領域交叉現象，較難界定工作范圍，難以進行工作水平的有效提升。

對在校農村訂單定向醫學生的建議：多名醫生提到應夯實基礎、好好學習，并且提前進行職業生涯規劃，了解以后的工作性質與內容；在加強臨床技能提升的同時，要注重醫患溝通能力的培養，為應對工作中與服務人群的溝通做好準備。

3 討論

3.1 醫學生對政策了解和認可程度是工作滿意度的前提

受訪農村訂單定向在崗醫生報考時對相關政策非常了解的僅占11.79%，對政策非常認可的僅占20.75%，說明其對政策的理解程度和認可程度均不高。報考原因中，除家人建議外排名最高的是無就業壓力(34.91%)，與胡丹等人調查結果中的33.6%相近[5]；第三位是無學費壓力(31.60%)，與任立軍調查中的30.48%相近[6]，體現出定向就業和“兩免一補”政策對生源的吸引力。在農村訂單定向醫學生政策實施中，常以解決就業及“兩免一補”(即在校學習期間免除學費、免繳住宿費、并補助生活費)作為優質吸引點，對其他方面則一筆帶過，缺少全面、專門的宣講渠道，使得醫學生及其家庭在報考時過分考慮優惠條件帶來的收益，而對政策不夠了解和認可的情況下選擇報考[7]，從而影響后續工作滿意度。

3.2 在校所學專業知識及單位入職教育與崗位契合度是工作滿意度的重要因素

在服務現狀調查和訪談中，超過2/3的醫生認為醫療服務人員水平有待提升、在工作中應提供更多進修培訓和指導；認為在校學習的知識無法滿足工作需要的醫生中，90.48%認為教學內容應與時俱進、適應臨床需要。這說明醫生對專業知識和實踐技能的提升有強烈需求，提示目前培養方式存在不足。政策文件中對農村訂單定向醫學生的定位就業區域是農村基層醫療單位，培養目標是從事全科醫療的醫療衛生人才，與普通醫學生相比具有面向農村基層、偏重全科的特點。但目前農村訂單定向醫學生培養中課程設置尚不夠合理，如偏重于公共基礎課程，而與基層臨床關系密切的農村常見病、多發病診治的內容則相對不足[8]。大部分院校對農村訂單定向醫學生雖然進行單獨編班管理，但培養模式大多與臨床醫學專業學生一致，并未形成特色鮮明的課程設置，在實習階段雖加入了1～6個月的社區醫院實習[9]，但缺少農村基層醫療機構實習經歷；入職后教育也未完善，導致人崗不匹配、學用不契合，影響醫生工作滿意度和服務質量。

3.3 薪酬待遇是工作滿意度的關鍵因素

胡丹等人的研究中，影響訂單定向醫學生職業選擇的首要因素是“收入”[5]，本研究也顯示薪酬顯著影響工作滿意度，提示了薪酬在職業選擇和履約體驗中的重要性。在調查中，薪酬為2000元/月以下的共6人，其中3人在工作滿意度調查中選擇了“滿意”。在學歷調查中可見，這3位受訪醫生畢業院校均為“中專”，可能因為學歷、能力限制，求職范圍和層次有所局限，所以對現狀感到滿足，從而工作滿意度較高。其余的調查對象中，薪酬較高的醫生滿意度相對較高。服務現狀調查中，93.87%的醫生在目前需求中選擇了“提高薪資待遇”，訪談中也有大部分醫生認為所在單位薪酬較低。調查中，98.58%的受訪醫生學歷層次為高職大專及以上，而僅有13.21%的醫生月薪酬在4000元以上，較在其它醫療機構中同等學歷者收入低。李新等人的調查顯示，農村訂單定向醫學生對定向崗位待遇滿意度較低(24.1%選擇滿意)[10]，相對同等學歷非基層工作的畢業生來說薪酬較低。免費醫學生畢業后要按規定接受3年的住院醫師規范化培訓，由基層醫療機構委培的主要由醫療機構提供工資待遇；面向社會招收的，由培訓基地負責發放生活補助。2018年國務院辦公廳《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》提出，要改革完善全科醫生薪酬制度[11]，但在政策實際執行情況中，地區間差異較大、且缺乏有力保障，大部分免費醫學生反應待遇普遍偏低。自農村訂單定向醫學生培養開始以來尚不滿10年，在崗醫生多為工作5年內的年輕人，面臨著建立家庭、承擔責任的現實境況，較低的待遇會極大影響醫生的工作積極性和后續選擇。

3.4 要關注繼續服務意愿偏低的問題

服務現狀調查中，33.96%的受訪醫生表示，6年服務期滿后會繼續留在基層醫療單位工作，略高于黃星等人調查的28.7%[12]，但依舊較低，其余則選擇去大醫院、考研、考公務員等。“工作中遇到哪些問題”的調查中，醫療設備不夠齊全先進、醫用藥物缺乏等客觀條件極大限制了日常工作的開展。同時，對于服務期滿的后續發展，多數省份尚無明確優惠政策，對基層醫療單位留住人才帶來不利影響。國家開展農村訂單定向醫學生培養的初衷是為基層醫療單位提供醫學人才，以適應農村居民醫療衛生需求、促進基層衛生服務發展，偏低的繼續服務意愿難以從根本上緩解農村醫療衛生人才缺乏的困境。

4 建 議

4.1 加強政策宣講，提升政策認可

增強政策了解和認可有利于提升工作滿意度。針對調查中政策了解和認可程度偏低的現狀，應進一步重視政策宣講，在填報志愿之前即對農村訂單醫學生相關政策進行宣講，通過微信推送、網頁發布、專場宣講會、招生咨詢會、政策宣傳手冊等多種方式，全面詳盡地介紹農村訂單定向醫學生的產生背景、優惠政策、培養模式、工作前景等，為學生提供便捷的了解渠道和咨詢平臺，使其在充分了解政策的前提下做出報考選擇。在校期間，也應對農村訂單定向醫學生定期進行政策宣講，重視就業指導課和職業生涯規劃教育[13]，結合專業課中的職業認知滲透，幫助學生理性地認識職業；通過開展義診、醫學科普宣講、基層醫療狀況調查等方式幫助學生加深職業認知、增強職業情感；也可以針對定向生開展相關政策的知識競賽，引導學生主動查閱相關文件、優惠政策、職業前景等資料，幫助學生更加深刻地了解國家及社會對基層醫療事業發展的重視，增強職業信心、鞏固服務基層的信念，不斷提升農村訂單定向醫學生對政策的了解度和認可度，進而提升在崗階段的工作滿意度。

4.2 完善培養模式，促進人崗契合

針對受訪醫生對專業知識與崗位契合度評價偏低的問題，建議應進一步完善教學內容、改進教學方法，增強在校期間所學專業知識、單位入職教育與崗位契合度，以提升工作滿意度。在校期間，高校應將定向學生的全科醫學教育與普通臨床醫學教育相區分[14]，在課程設置中應根據農村醫療衛生服務要求，優化調整課程體系和教學內容，統籌安排基礎醫學課程與臨床醫學課程，增加本地區常見病、多發病、傳染病、地方病的診療防控等教學內容[15]，強化實踐教學環節，適當增加基層醫療機構實習時長。入職后，當地衛生部門也應結合基層醫療單位實際開展入職教育，通過專家指導、專業實踐、進修培訓等形式幫助新入職醫生迅速熟悉情況、鍛煉技能，促進人崗契合，進而提升工作滿意度。

4.3 提升薪酬待遇，健全政策保障

目前農村訂單定向在崗醫生普遍反映薪酬較低，影響到工作滿意度。有關部門應繼續完善相關政策，保障定向醫學生的薪酬待遇和福利，繼續加大對農村訂單定向醫學生和基層醫療單位的經費投入[16]、完善相關配套政策、提升福利待遇，并且不因地域區別而與同級別人員存在較大差距，增強定向醫生的公平感和對職業前景的信心。對于已有的定向醫生待遇保障制度，要完善監督機制，對相關政策執行情況進行跟蹤和溝通，確保政策落到實處，從而提升定向醫生的工作滿意度，穩定基層醫生隊伍。

4.4 優化工作環境，提升繼續服務意愿

針對醫療設備不夠齊全先進、醫用藥物缺乏等醫生普遍反映的突出問題，政府應不斷提升基礎建設、改善就診環境[17]，從硬件上為服務做好保障。對于醫生后續發展和學歷提升需求，應不斷暢通晉升渠道，并探討考研機制，嘗試在不違約的前提下提供深造機會，對定向醫生提供正向激勵，從而提升繼續服務意愿。