婦幼計生資源整合對市縣級婦幼保健機構發展的影響

胡文玲，羅 榮，白 晶

(1.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.中國疾病預防控制中心營養與健康所，北京 100050)

《關于優化整合婦幼保健和計劃生育技術服務資源的指導意見》(國衛婦幼發〔2013〕44號)(以下簡稱《指導意見》)提出，按照“省選設、市縣合、鄉增強、村共享”的分級整合方式優化整合婦幼保健和計劃生育技術服務資源。通過實施優化整合，使得婦幼保健與計劃生育從整合、磨合、結合到深度融合，以建成資源共享、優勢互補、運轉高效、群眾滿意的婦幼健康服務機構，更好地為婦女兒童提供全生命周期的連續服務。本研究對資源整合前后婦幼保健機構的資源和服務等指標進行比較，分析資源整合對市縣級婦幼保健機構產生的影響。

1 研究對象

全國市縣級婦幼保健機構：選擇全國婦幼保健機構監測信息系統中填寫了資源整合時間的市縣級機構作為調查對象。以2016年為節點，截至2016年未進行資源整合的婦幼保健機構1152家(市級155家，縣區級997家)，已完成資源整合的婦幼保健機構1847家(市級164家，縣區級1683家)，共計2999所。

典型機構：全國范圍內選擇7個省14家完成婦幼保健和計劃生育資源整合的市縣級婦幼健康服務機構進行典型機構調查，其中市級機構6家，縣區級機構8家。

2 研究方法和數據來源

2.1 機構監測信息系統

本部分數據來源于全國婦幼保健機構監測系統，對婦幼保健機構資源與運營情況動態調查結果。因2013年3月原國家衛生計生委開始統籌規劃衛生計生服務資源配置，所以，選擇2013年、2016年機構監測數據，分別代表整合前后機構發展狀況的對比分析，主要包括機構資源和服務開展情況。

2.2 典型機構調查

設計機構調查表，對14家典型機構資源整合前后計劃生育技術服務情況進行調查。

2.3 倍差法分析

倍差法是政策影響評價廣為應用的一種計量方法，用于估計一項政策給政策作用對象帶來的凈影響[1]。倍差法分析思路是設置對照組，分別計算干預組和對照組干預前后的變化量，再計算干預組和對照組差值的差值，即進行兩次差值的計算。用于比較干預組和對照組在干預政策實施前后的變化差異，證明干預組受到干預政策影響的結論是可信的[2]。干預組和對照組干預前后結果變量的改變量之差，即干預效應，兩組變化量的差值即反映實施資源整合改革措施對干預組的凈影響。用數學式表達倍差法的模型，設時間變量為T，干預前為T=0，干預后為T=1。Yt為處理組結局變量，Yc為對照組結局變量，干預效應={Yt(T=1)-Yt(T=0)}-{Yc(T=1)-Yc(T=0)}。

3 研究結果

3.1 婦幼保健機構資源狀況

根據指導意見中對人、財、物等資源整合，實現統一管理、統一調配、統一使用的要求，本研究選取人財物相關指標進行分析。結果顯示，與2013年比較，2016年已進行資源整合機構的核定編制、職工總數、衛生技術人員、固定資產、業務用房面積均增加，且增長率高于未進行整合的機構。通過倍差法分析可以看出，實施資源整合的改革措施對人、財、物方面指標影響均呈現明顯增長(見表1)，但差異無統計學意義(見表2)。

表1 婦幼保健機構資源狀況(中位數)及增長率

表2 婦幼保健機構資源狀況與資源整合影響的回歸分析結果

注：表中β表示“回歸系數”，表4、表5同。

3.2 服務提供情況

指導意見要求整合后的婦幼保健計劃生育服務機構，要切實承擔起為廣大婦女兒童提供全程服務的職能，故選取與服務提供相關指標進行分析。研究結果顯示，與2013年相比，2016年未進行資源整合的婦幼保健機構門急診人次、婦女保健門診人次、婦產科門診人次、出院人次數均增長，但活產數和手術人次數略有降低；已進行資源整合的婦幼保健機構則全部呈現增長，且增長率高于未整合機構。通過倍差法分析可以看出，實施資源整合的改革措施對婦女保健門診人次、產科門診人次、活產數影響均明顯增長，但差異無統計學意義。實施資源整合的改革措施對出院人次和手術人次影響均明顯增長，且差異有統計學意義(見表3-表5)。

表3 婦幼保健機構相關服務提供情況(中位數)及增長率

表4 婦幼保健機構門診服務與資源整合影響的回歸分析結果

表5 婦幼保健機構住院服務與資源整合影響的回歸分析結果

3.3 計劃生育服務開展情況

與2013年數據相比較，2016年仍未進行資源整合的婦幼保健機構優生優育咨詢、避孕咨詢和計劃生育手術服務開展的比例變化不大，略有降低，而已完成資源整合的婦幼保健機構增加較為明顯。通過倍差法結果可以看出，實施資源整合對生殖保健與計劃生育服務開展的影響是增加的。2013年與2016年計劃生育服務項目開展情況比較，經卡方檢驗，未整合機構差異均無統計學意義；已整合機構差異均有統計學意義。未整合機構與整合機構計劃生育服務項目開展情況比較，經卡方檢驗，差異均有統計學意義(見表6)。

表6 婦幼保健機構開展生殖保健與計劃生育服務的比例

通過對典型調查地區14家婦幼保健機構和計劃生育服務機構的調查問卷數據分析顯示，在機構整合之前，放置和取出宮內節育器、實施輸卵管和輸精管結扎項目計劃生育服務機構的開展例數均明顯高于婦幼保健機構，而放置和取出皮下埋置避孕劑、實施人工流產和藥物流產項目婦幼保健機構開展例數要高于計劃生育服務機構。資源整合后的機構，由于全面兩孩政策的影響，群眾生育的需求，放置宮內節育器及皮下埋置避孕劑、實施輸卵管和輸精管結扎術、人工流產和藥物流產的例數明顯下降；取出宮內節育器、實施輸卵管和輸精管吻合術的例數明顯增加(見表7)。

4 討論

4.1 婦幼計生資源整合初見成效，但整合與婦幼保健機構發展之間的關聯強度較弱

多項研究證據表明，衛生服務整合不僅能夠解決衛生服務“碎片化”的問題，還能夠提高衛生服務的效率、減少衛生開支、改善衛生服務的質量[3-5]。優化整合婦幼保健和計劃生育技術服務資源，實現資源共享、優勢互補，具有重要的現實意義和深遠的歷史意義。研究結果顯示，完成資源整合的機構在編制總數、職工總數、衛生技術人員、固定資產、業務用房面積、門診人次、住院人數、手術人次、計劃生育服務項目均呈現明顯增長且增長率明顯高于未整合機構。但經統計學分析，僅出院人次和手術人次的增長有統計學意義，顯示資源整合與機構的發展之間的關聯強度較弱。分析其原因，可能與2013-2016年國家加大對婦幼保健機構的支持力度，積極推進婦幼保健機構建設項目，與資源整合指導意見同步出臺的還有婦幼保健機構規范化建設一系列的相關政策文件，同時國家生育政策調整，導致婦幼保健服務需求大幅度增長，婦幼保健機構進入快速發展時期，這些都掩蓋了資源整合對機構發展影響的關聯強度。由于調查時間距離整合時間間隔較短，政策效應滯后，隨著融合深入，效果會逐漸顯著。

表7 計劃生育技術服務項目開展情況

4.2 計劃生育技術服務工作重點發生轉變

我國計劃生育政策實施目的是為了控制出生人口數量，從而控制人口總量的過快增長，其首要任務是控制人口出生[6]。計劃生育服務對象絕大多數是健康的正常人群，服務內容主要是圍繞避孕節育措施的有效使用，以減少意外妊娠和預防不必要的人工終止妊娠[7]。隨著我國生育政策調整，從放開“單獨二孩”到全面放開“二胎”，生育政策發生了徹底改變[8]。研究結果顯示，與避孕節育相關的計劃生育手術例數明顯下降；由于群眾生育的需求，實施輸卵管和輸精管吻合術的例數明顯增加，但人工流產例數也明顯增加。結果提示，隨著服務需求的變化，計劃生育技術服務工作重點發生轉變，實現由生育控制到生育自由的轉變[9]，從控制出生人口數量逐漸轉變為促進生殖健康[6]，減少非意愿妊娠和人工流產，從而保護生育力，減少不孕不育的發生率。通過資源整合計劃生育技術服務工作得到加強，同時服務內容得到擴展和延伸，在優生優育、生殖保健、避孕節育、隨訪服務等服務領域優勢凸顯，形成了新的服務增長點。

4.3 計劃生育技術服務將在融入婦幼保健服務中得到加強

婦幼保健與計劃生育服務整合實質是在婦幼生殖服務供應鏈的一體化管理，為婦女兒童提供一站式服務[10]。婦幼保健與計劃生育資源優化整合重要內容是服務內容整合和服務流程優化，將兩類機構職能相關、業務相似、交叉重疊部分進行優化組合。同時，利用婦幼保健機構直接面向廣大婦女提供服務的優勢，將計劃生育技術服務融入到婦幼保健全程服務過程中。例如將健康教育、避孕咨詢指導和避孕藥具發放融入到婚前保健、孕前保健、產后保健、青少年保健、非孕期育齡婦女保健、更年期保健等服務環節，提高婦女對計劃生育服務的利用率，以滿足婦女不同生理時期的避孕、節育需求。從數據結果可以看出，進行資源整合機構相比未整合機構在相關服務提供和計劃生育技術服務開展上增長更為明顯。計劃生育是特殊時期特殊舉措，資源整合能夠促使衛生計生系統資源質量、結構、規模、效益不斷提升，更好滿足群眾需求[11]。