腹橫肌平面阻滯在產科加速康復中的應用價值

程智永

（宿遷市婦產醫院，江蘇宿遷223800）

改革開放以來，人們的物質生活水平得到了顯著的提高，同時女性工作壓力不斷增加，女性生育年齡推遲趨勢顯著，另有部分孕婦懼怕分娩時的疼痛以及受陰道分娩失敗經歷的影響要求剖宮產，所以近年來我國剖宮產率上升明顯。對于陰道分娩失敗以及有妊娠合并證的產婦實施剖宮產可以改善妊娠結局，但也增加了并發癥風險。剖宮產術后的疼痛使產婦應激激素分泌增加，從而影響其乳汁分泌與術后康復。 多項研究表明，剖宮產產婦術后恢復速度明顯慢于陰道分娩產婦[1-2]。 為了減少剖宮產產婦術后疼痛，加快其術后恢復，該研究選擇2019年1—12月行剖宮產的50例產婦為研究對象，對部分產婦在靜脈鎮痛基礎上實施腹橫肌平面阻滯，探討其在產科加速康復中的應用價值。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取50例產婦作為本次研究的對象， 按照患者自愿將其分為兩組，每組25例。試驗組中產婦最小年齡19 歲，最大年齡38 歲，平均（28.10±1.35）歲；孕周37～40 周，平均（38.40±0.62）周；體重65～82 kg，平均（73.28±6.61）kg。 對照組中產婦最小年齡21 歲，最大年齡39 歲，平均（27.83±1.40）歲；孕周37～40 周，平均（38.70±0.59）周；體重67～83 kg，平均（75.02±6.73）kg。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），能夠比較。 該研究已經該院倫理委員會批準。

納入標準：非兇險性前置胎盤；均為足月妊娠；無凝血功能障礙；因各種因素需行剖宮產術分娩；產婦及家屬均對本研究內容知情。 排除標準：肝腎功能異常者；脊柱麻醉禁忌證；對該研究所用藥物過敏者；合并其他嚴重內科疾病者。

1.2 方法

對照組產婦實施單純靜脈鎮痛。產婦進入手術室后在L2～L3 椎體間實施腰硬聯合麻醉， 采用鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20140764，規格：10 mL∶75 mg）15 mg 聯合10%葡萄糖1 mL。 剖宮產手術結束后拔除硬膜外導管，連接靜脈鎮痛泵，使用舒芬太尼（國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）100 μg 聯合鹽酸納布啡注射液 （國藥準字H20130127，2 mL∶20 mg）40 mg， 酒石酸布托啡諾注射液 （國藥準字H20020454，規格：1 mL∶1 mg)2 mg，靜脈持續輸注，輸注速度為2 mL/h，鎖定時間15 min，單次按壓劑量2 mL。

試驗組產婦在對照組基礎上實施腹橫肌平面阻滯。 產婦剖宮產手術結束后取仰臥位，將B 超探頭置于產婦肋緣與腹壁髂嵴之間，采用腋中線入路，由淺入深進行定位，平面內進針，回抽無血無氣后，注射20 mL 鹽酸羅哌卡因。待到腹橫肌與腹內斜肌筋膜分離后使用相同方法對另一側實施操作。腹橫肌平面阻滯完成后連接靜脈鎮痛泵，鎮痛泵使用方法與對照組一致。

1.3 觀察指標

觀察與比較兩組疼痛評分 （VAS）、 首次進食時間、肛門排氣時間、住院時間、產后單純母乳喂養率、不良反應發生率。 VAS 評分由產婦自主評定，滿分為10 分，評分前將評分方法告知產婦，分數越高，表示產婦術后疼痛程度越重[3]。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料用（）表示，采用t 檢驗，計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后不同時間疼痛評分對比

試驗組產婦術后24 h 內不同時間VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術后24 h 內不同時間疼痛評分對比[(±s)，分]

表1 兩組術后24 h 內不同時間疼痛評分對比[(±s)，分]

組別術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h試驗組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值1.51±0.332.59±0.313.811<0.051.52±0.313.51±0.293.819<0.051.39±0.283.24±0.234.028<0.051.17±0.182.06±0.213.792<0.05

2.2 兩組臨床一般指標對比

試驗組產婦首次進食時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組產婦術后指標對比（±s）

表2 兩組產婦術后指標對比（±s）

組別首次進食時間（h）肛門排氣時間（h）住院時間（d）試驗組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值7.50±1.1111.90±1.093.748<0.0524.68±1.5233.49±1.613.726<0.055.10±0.247.68±0.313.354<0.05

2.3 兩組術后乳汁情況對比

試驗組產婦產后單純母乳喂養率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術后單純母乳喂養率

2.4 兩組術后不良反應對比

試驗組產婦術后不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組產婦術后不良反應發生率

3 討 論

妊娠是一個復雜的生理變化過程，隨著孕周的增加，孕婦的內分泌系統以及體內的器官發生了巨大的變化，這一變化過程使孕婦機體對局部麻醉藥毒性更為敏感，具體而言，孕婦血漿結合蛋白的濃度降低，這大大增加了血漿中游離局部麻醉藥物的濃度[3-4]。 對剖宮產孕婦而言，其分娩過程危險性更高，術后切口疼痛更為顯著，剖宮產麻醉方式、產后鎮痛藥物及方式的選擇關乎產婦術后恢復以及術后哺乳等問題，因此需要格外重視[5]。

加速康復是在歐美等國家極力推廣的一種康復外科理念，主要通過更好的麻醉、鎮痛以及外科手術技術減少患者的疼痛以及不適反應。 在該研究中，對照組產婦在硬膜外麻醉中選擇了舒芬太尼、鹽酸納布啡注射液等藥物，其中舒芬太尼被認為是最安全的硬膜外阿片類藥物，常規劑量下對新生兒的神經行為功能等影響較小。然而，仍有文獻指出，通過胎盤屏障的舒芬太尼約有40%在胎兒體內吸收再分布， 大劑量舒芬太尼硬膜外給藥會對新生兒神經行為功能有所影響[5]。阿片類藥物是手術麻醉鎮痛常用的藥物，但關于剖宮產是否選擇這一藥物仍存在較大的爭議。如果使用長效阿片類鎮痛藥，則新生兒出現呼吸抑制的風險較高，因此部分學者將長效阿片類藥物在胎兒娩出斷臍后使用，雖然降低了新生兒呼吸抑制的發生率，但產婦機體應激反應也較強，不利于產婦產后恢復[6-7]。單一的靜脈鎮痛是剖宮產腰硬聯合麻醉后鎮痛的經典方法， 但此法容易使產婦術后出現惡心等不良反應， 且大劑量的鎮痛藥物會影響產婦的乳汁分泌，進而影響產婦術后哺乳以及胎兒的營養獲得。椎管內鎮痛效果好，但存在尿潴留、感染、血腫及產婦腰疼等并發癥，患者舒適度差，對產婦術后恢復造成了影響。因此，需要尋找一種更為科學且有效的術后鎮痛方式。

腹橫肌平面阻滯是2001年國外學者發現的借助單次注射局部麻醉藥物阻滯前腹壁神經分支達到多點注射技術效果的一種新的腹部區域阻滯方式。 2008年， 希伯德等人對傳統超聲引導下腹橫肌平面阻滯位置進行了調整，選擇在肋緣下進針，此后胃癌根治術、胰腺切除術等上腹部手術可以應用腹橫肌平面阻滯[8]。經過多年的發展， 腹橫肌平面阻滯技術越來越成熟，應用范圍越來越廣。 腹橫肌平面內血管分布較少，在腹橫肌平面內使用麻醉藥物，能夠延長麻醉藥物作用時間，借助超聲實施腹橫肌平面阻滯可以在短時間內識別橫肌、腹內等部位聲像圖。 腹壁感覺神經支配主要來自T7～T12， 麻醉藥物先通過腹橫肌平面到達腹壁前側，之后達到腹直肌后鞘與腹直肌之間的空隙等部位，阻滯平面在T7～L1 之間，可以成功阻滯產科手術切口感覺神經支配范圍，避免剖宮產產婦因術后疼痛而出現腸胃恢復慢、離床活動晚。

羅哌卡因具有麻醉與鎮痛的雙重效果，對鈉離子流入神經纖維細胞膜內有良好的阻滯作用，有著較強的鎮痛效果。有文獻報道，羅哌卡因誤入血管后，當其與布比卡因的血藥濃度相同時，羅哌卡因的藥物毒性作用相對較低[9]。因此，該研究在剖宮產腹橫肌平面阻滯中選擇了羅哌卡因。然而，對行剖宮產的產婦實施單次高劑量的羅哌卡因仍有一定可能使其出現局部麻醉藥物中毒反應。國內有學者對全麻剖宮產術后行腹橫肌平面阻滯產婦分別采用了高劑量（0.45%）、中劑量（0.35%）與低劑量（0.25%）羅哌卡因麻醉藥物，結果發現高劑量組峰濃度與濃度時間曲線下面積更高，鎮痛效果最好， 但有10%的產婦出現了輕微局部麻醉藥物中毒反應，中、低劑量組則未出現，但低劑量組在術后8 h 的鎮痛效果差于中劑量組，因此建議采用中劑量羅哌卡因用于剖宮產腹橫肌平面阻滯中[10]。 在該研究中，25例剖宮產產婦回抽無血無氣后，每側各注射了20 mL0.375%的鹽酸羅哌卡因，在保證術后鎮痛效果的基礎上降低了局部麻醉藥物中毒反應的發生率。

該研究中，試驗組產婦術后24 h 內VAS 評分更低，首次進食時間、肛門排氣時間、住院時間更短，產后單純母乳喂養率更高，不良反應發生率更低，與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），該結果與曹存禮等[11]的研究結果基本一致。 證實了腹橫肌平面阻滯在減輕剖宮產產婦術后疼痛、促進產婦乳汁分泌與術后快速康復方面的效果。

綜上所述，在單純靜脈鎮痛的基礎上對剖宮產產婦采用腹橫肌平面阻滯可以改善術后鎮痛效果，增加產婦術后乳汁分泌量，減少產后并發癥的發生，有利于產婦剖宮術后盡快恢復，為剖宮產手術的鎮痛以及產婦術后康復提供了一種更為有效安全的鎮痛方式。