早期康復鍛煉聯合銀杏葉提取物在老年患者髖關節置換術后的應用

燕明

（空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院骨科，陜西西安 712300）

老年人行動障礙誘因中髖部骨折常年位居榜首，其中中老年人群髖部骨折發病率較高，且隨年齡增加上升[1]。 目前，臨床治療髖部骨折以手術為主，雖可解決疼痛，一定程度上改善患者髖關節功能，但關節置換術所伴隨的巨大創傷嚴重影響患者術后生活質量。研究顯示[2]，術后1年內約25%～75%老年髖關節骨折患者髖關節功能難以完全恢復，此外術中創傷所導致的高炎癥反應，極易誘導患者出現認知功能障礙（POCD）。 快速康復外科以術后協助患者快速康復為導向，在圍術期通過疾病知識宣講、補液支持及康復訓練，減少患者術后病發器官功能障礙、改善應激水平， 從而達到協助維持生理功能的目的。 該次選取2019年1月—2020年2月行髖關節置換術的老年患者66例， 對部分行早期康復訓練聯合銀杏葉提取物治療，取得一定效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取行髖關節置換術的老年患者66例， 以隨機數字表法分為對照組與觀察組，各33例。 對照組：男17例，女16例；年齡范圍61～83 歲，平均（71.85±6.93）歲；股骨頸骨折17例，股骨頭缺血性壞死13例，髖臼骨折3例。 觀察組：男18例，女15例；年齡范圍62～82 歲，平均（71.90±6.85）歲；股骨頸骨折15例，股骨頭缺血性壞死14例，髖臼骨折4例。兩組一般基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 納入與排除標準

納入標準[3]：髖關節置換術適應證者；65 周歲≤年齡≤80 周歲； 依從性較好， 無無明顯手術禁忌證者；患者及其家屬知情并簽署同意書，該次觀察經該院醫學倫理委員會批準。排除標準：凝血功能異常者；患者臥床時間超過3個月者；有嚴重心腦血管疾病或肝腎功能異常者； 存在自身免疫性關節炎； 腫瘤、精神、神經等相關疾病者。

1.3 方法

兩組患者均在腰硬聯合麻醉下行髖關節置換術。術后給予對照組帕瑞昔布鈉（國藥準字H20193249）治療，于術后當日起按每次40 mg 注射量，經靜脈推注給藥，連續3 d。

觀察組予銀杏葉提取物聯合早期康復支持，于術前2 h 給予金納多銀杏葉提取物 （國藥準字H20090296）70 mg 注射液+0.9 氯化鈉溶液250 mL，經靜脈滴注給藥；并于術后進行康復訓練：（1）術后即可責任護士協助患者保持正確體位， 及髖關節呈約25°外展；（2）視患者病情恢復情況于術后2～3 d，要求患者進行踝關節或膝關節等下肢或關節運動，并在未活動期間由責任護士定時對患者髖骨和小腿肌肉進行按摩擠壓；（3）依據患者活動情況，在術后5 d 后逐步協助患者對髖、膝及下肢肌群進行活動，運動量因在患者耐受情況下逐步增加，確保康復質量的同時避免過度訓練造成二次傷害，方法包括仰臥位直抬腿和髖外展等；（4）術后2～3 周，逐步鼓勵患者在借助器械幫助下進行移動，并漸漸進行負重活動，活動包括全負重步行、單拐步行、站立位平衡、助行器步行、雙手提拉站立，主要活動部位為膝、髖。

1.3 觀察指標

（1）分別于術前和術后24 h 采用ELISA 測定兩組IL-1β、IL-6 和ApoE。 （2）分別于術前和術后3 周采用Harris、MoCA 和SQLS 量表對患者髖關節功能、認知功能和生活質量進行評定，其中Harris 髖關節評分滿分100， 總分低于70 分為差， 介于70～79 分為中，介于80～89 分為良，介于90～100 分為優；MoCA量表滿分30 分，與同組術前比較，術后若分值降低大于一個標準差則視患者出現POCD；SQLS 量表包含癥狀/不良反應， 動機/精力和心理社會3個維度，共30個項目，該量表為5 級評分制0～4 分，得分越高代表生活質量越差。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組受試者血清指標比較

表1 兩組受試者血清指標比較（±s）

表1 兩組受試者血清指標比較（±s）

組別IL-1β（pg/mL）術前 術后24 h ApoE（ng/mL）術前 術后24 h IL-6（pg/mL）術前 術后24 h對照組(n=33)觀察組(n=33)t 值P 值5.79±2.315.65±2.420.240.819.57±2.637.61±2.693.210.002.50±0.692.53±0.710.170.863.79±1.212.89±0.434.030.0012.73±3.0312.65±2.790.110.9121.71±5.1313.36±3.577.670.00

治療前兩組，IL-1β、ApoE 和IL-6 水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后，兩組IL-1β、ApoE和IL-6 水平均有所升高， 且觀察組均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表2 兩組受試者評分指標比較[(±s)，分]

表2 兩組受試者評分指標比較[(±s)，分]

注：與術前比較，*P＜0.05

組別Harris 評分術前 術后3 周SQLS 評分術前 術后3 周MoCA 評分術前 術后3 周對照組(n=33)觀察組(n=33)t 值P 值34.12±9.6333.99±9.520.060.96（72.21±12.36）*（81.37±12.69）*2.970.0024.67±5.9224.88±5.790.150.88（22.76±2.38）*（15.59±2.06）*13.090.0823.85±4.4123.91±4.360.060.96（21.12±3.13）*23.12±3.812.330.01

2.2 兩組受試者評分指標比較

治療后， 觀察組Harris、SQLS 評分與術前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，而MoCA 與術前比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)； 對照組Harris、SQLS 和MoCA 評分與術前比較， 差異有統計學意義(P 均<0.05)；觀察組Harris 評分顯著高于對照組，SQLS 評分顯著低于對照組，且MoCA 評分較治療前降低程度低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表2。

3 討 論

髖關節骨折發生率在老年群體骨折中較高[4]，臨床治療以髖關節置換術為主， 由于術式具有創傷刺激，臨床常規以鎮痛泵或止痛藥來緩解患者痛楚，但對患者功能康復促進效果不佳，且中老年群體因藥物耐受性差易誘發不適，影響康復質量[5]。該次對照組所用藥物帕瑞昔布鈉為COX-2 特異性抑制劑， 手術造成的創傷易導致前列腺素（PGE2）和環氧合酶（COX-2）表達被激活， 而高水平表達的COX-2 可與外周傷感神經中靶向受體結合，促使神經元大量分泌NSE，而帕瑞昔布鈉可靶向抑制COX-2 表達， 從而改善腦部炎性水平。

髖關節術后創傷易導致患外周炎性因子分泌增加，提升機體炎性水平導致惡性并發癥的發生，其中POCD 發病風險較高，臨床針對POCD 尚無特異性治療手段，降低其發病率為研究重點[6]。在POCD 的病生因素中IL-6、IL-1β 扮演著尤為重要的角色[7]。當腦部海馬區IL-1β 呈高表達時可對突觸的可塑性產生影響，以致正常腦電位傳輸受阻，同時IL-1β 可激活肌動蛋白再生， 從而造成記憶功能和學習功能受損；ApoE 在腦環境中扮演著維持膽固醇平衡的角色，當高炎性水平破壞腦部微環境ApoE 便成異常水平表達，而IL-6 作為機體靈敏度較高的炎性因子，其水平變化可預示機體炎性水平的改變[8]。 該次顯示，術后24 h， 觀察組IL-6、IL-1β、ApoE 改善均優于對照組，表明銀杏葉提取物對調控老年患者術后炎性水平效果顯著。銀杏葉提取物主要成分為銀杏內酯和銀杏黃酮類化合物，在改善血液流變學、調整血管張力和改善微循環方面具較好療效，且現代藥理學證實銀杏葉提取物能抗脂質過氧化、清除自由基、保護腦細胞及血腦屏障和改善腦循環。該次觀察組MoCA 評分與治療前比較差異不明顯，表明患者認知功能狀況良好。

除藥物治療外術后的康復鍛煉也對患者的康復具有重要意義。 術后協助患者保持正確體位，可有效降低不正確體位帶來的二次傷害，術后的踝關節或膝關節等下肢或關節適量運動，以及按摩有利于維持患肢血供，防止肌肉萎縮；術后5 d，逐步擴大活動肌群，使患肢得到適當運動促進功能維持與刺激髖部功能恢復；術后2～3 周，在器械助力下鼓勵患者下地行走，一方面可為患者樹立功能康復信心，同時經逐步增強的活動進一步刺激髖部功能恢復，適當負重可使患者盡快適應日常活動，實現康復鍛煉的效果。 本次觀察組Harris 評分顯著高于對照組，表明給予銀杏葉提取物聯合早期康復對促進髖關節功能恢復療效顯著。 同時觀察組SQLS 評分低于對照組，表明在進行藥物治療同時加以康復訓練可促進機體功能康復，改善預后生活質量。

綜上所述，早期康復鍛煉聯合金納多銀杏葉提取物可有效改善炎癥反應，促進機體功能的恢復，從而降低POCD 的發病率，提升生活質量。