浮針配合PNF 治療卒中后肩手綜合癥1 期的療效觀察

孫明亮，祝君，崔琪

（南京中醫藥大學附屬沭陽醫院，江蘇宿遷 223600）

肩手綜合征（shoulder hand syndrome，SHS）是一種以肩部、手腕部疼痛為主要表現的病癥，同時伴手部水腫、皮膚溫度增高等癥狀，即使腫脹消失，肌肉也會繼發萎縮、攣縮。 目前，該病的病因尚未明確，大都認為可能與交感神經系統功能異常有關，另外同過度牽拉、手意外傷等因素也有一定關聯。 肩手綜合征作為卒中后常見的并發癥， 在卒中后1～3個月高發，因起病急驟， 又進一步加重患者的疾病癥狀與運動障礙，所以備受臨床重視[1]。該研究選取2018年12月—2019年12月收治的30例卒中后肩手綜合征1 期患者為研究對象，探討浮針配合PNF 技術的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取沭陽中醫院康復科收治的腦卒中后肩手綜合癥1 期患者30例， 采用隨機數字法將患者分為兩組。治療組15例，腦梗死9例，腦出血6例，男10例，女5例，年齡48～78 歲，平均年齡62.8 歲，病程25～110 d，平均病程58.5 d；對照組15例，腦梗死10例，腦出血5例，男9例，女6例，年齡45～75 歲，平均年齡61.7 歲，病程29～108 d，平均病程58.8 d。 兩組患者臨床資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議的腦血管病診斷標準以及《神經康復學》的肩手綜合征的診斷標準，并經CT、MRI 等臨床影像學檢查明確腦梗死、腦出血疾病，治療后生命體征恢復穩定，配合治療者；符合《中國康復醫學診療規范》中的肩手綜合征1 期的臨床表現[2]；無合并嚴重心、肝、腎、血液系統疾病者。排除標準：因失語致溝通障礙者；有嚴重智障、精神病患者；糖尿病、營養不良所致的周圍神經病變； 由其它原因導致的肩手部疾病，例如頸椎病、肩周炎等；長期服用（接受）其它藥物（治療）及無法判斷療效的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

指導患者正確體位擺放，避免腕屈曲，參照《實用PNF 治療》[3]，采取患側肩胛帶、患側上肢相結合的模式進行訓練[4-5]。 具體方法如下[6]：（1）①肩胛帶前伸：健側臥位下，膝、髖關節呈90°屈曲狀，頭部、頸部保持居中，操作者一手扶握上肢、促使肩關節外旋，另一手則順著肩胛骨內側位置，盡可能輔助肩胛骨向鼻尖處做朝上、朝前被動運動；②肩胛帶后縮：輔助肩胛骨朝著下段胸椎做朝后、朝下移動；③肩胛帶前縮朝對側髖嵴做朝上、朝后的聳肩動作。 （2）①上肢單側D2屈模式：選擇仰臥體位，操作者握住患者手背、手指置于橈側，大拇指在尺側緣處施加一定力度，輔助患者患肢進行肩關節的前屈、外展和外旋；②上肢雙側D2伸屈模式：視患者耐受選擇仰臥/側臥體位，訓練Bobath 握手，主要以健側的上肢帶動患側，從單一患側上肢的伸展、內收與內旋，慢慢過渡到雙上肢的屈曲、外展和外旋。 每一環節進行10 組， 以6 次為1個療程，每個療程見間隔1 d，進行5個療程的治療。

1.3.2 治療組

在對照組基礎上加用浮針治療， 具體方法如下。患者取仰臥位或側臥位，根據筋膜觸發點的位置選取針刺位置，最佳點定位在距痛點6～10 cm 處，進針位置與病痛處間應無關節，選擇有效血管，避開瘢痕、破損處，常規消毒后進針。手法：雙手配合，斜持針管，針刺方向由遠及近對準病灶， 與皮膚構成15°～25°角，快速針刺、略至肌層停止，松手，右手輕提針身，使之脫離肌層到皮下，然后放倒針身、運針；運針時，右手順著皮下朝前推，同時稍提針尖、以免深入肌層，以皮膚線狀隆起、患者無痛感為宜。 針刺深度為2.5～3cm，運針完畢后進行扇形掃散。 留針時間為24 h，期間注意不要碰水，動作幅度不要太大。出針時，先以左手的拇指、食指輕輕按壓針孔四周皮膚，右手的拇指和食指捏住針的底座，不做任何提、轉動作，慢慢把針移到皮下，起出后皮膚常規消毒、按揉。 每次操作取1～2針，隔日1 次,3 次為1個療程。

1.4 觀察指標

（1）使用VAS（視覺模擬評分法）評價患者手部疼痛情況，分值越高，疼痛越重。 （2）使用FMA（改良Fugl-Meyer 量表）評價患者上肢運動功能情況。 （3）觀察治療效果[7]：顯效：關節無疼痛及水腫，關節運動功能基本正常，肌肉無萎縮；有效：關節輕度疼痛及水腫，活動障礙較輕，肌肉無顯著萎縮；無效：不符合以上任何標準。

1.5 統計方法

采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，采用t 檢驗，計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組FMA、VAS 評分比較

治療后，兩組患者的手部疼痛度、上肢運動功能皆有改善，治療組患者手部疼痛度更輕、上肢運動功能評分更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組FMA、VAS 評分比較[（±s），分]

表1 兩組FMA、VAS 評分比較[（±s），分]

注：和本組治療前比較，*P<0.05

組別FMA治療前 治療后VAS治療前 治療后治療組（n=15）對照組（n=15）t 值P 值22.3±1.421.1±1.22.910＞0.05（34.6±2.1）*（28.3±1.7）*10.428＜0.057.3±0.66.9±0.52.290＞0.05（2.5±0.3）*（3.5±0.4）*8.944＜0.05

2.2 兩組治療效果比較

治療組患者的治療有效率達93.3%，明顯高于對照組的66.7%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中是危害人類生命健康的重大疾病，其致殘率在我國居于首位。 隨著我國人口老齡化進程加劇，腦卒中的發病率呈上升趨勢。腦卒中患者經過急性期治療后常殘存各種功能障礙，約有12.5%的患者合并肩手綜合征。 目前，臨床對于肩手綜合征的認識相對缺乏，多認為其與交感神經功能發生障礙、肩關節半脫位、 患肢過度牽拉、 腕關節/手意外傷害等因素相關，如不及時處理，可能會出現如下情況：（1）隨著運動的減少及營養障礙等，使得局部肌肉變性、纖維化，更加難以逆轉；（2）局部關節的解剖關系異常，不斷碰創、損傷，使得修復難以完成；（3）慢性疼痛可能在中樞形成興奮灶，難以根除。因此，早期處理肩手綜合征非常必要。

中醫將肩手綜合征歸于“中風”“痹癥”范疇，認為該病為本虛標實之癥，病之本在于肝腎虧虛、氣血雙虧，病之標在于痰濕內停、氣滯血瘀。浮針療法是祖國傳統針灸學與現代醫學相結合的一種治療方法，是指進于皮下、但不刺入肌層的方法，選擇病痛四周皮膚為進針點，予以針對性治療，可將治療效果充分發揮。現代醫學認為，針刺到皮下疏松結締組織處是獲得浮針治療效果的物質基礎，因肩手疼痛時，皮下疏松結締組織中的晶體空間結構異常，浮針的進針、掃散會對組織施以壓電的效用， 改變病痛組織的病理狀態，隨之止痛。《素向·皮部論》中云：“凡十二經脈者，皮之部也……”，可見十二經脈功能的活動情況，直接反映在體表十二皮部。《靈樞·官針》提到九刺中的毛刺“刺浮痹皮膚”， 與浮針相似；“凡刺有十二節， 以應十二經”，也說明了直針刺與浮刺都是淺表進針。浮針除了納入傳統中醫技術優勢外， 還基于現代醫學進行結合、改良，特別是結合了現代針刺的研究成果，明確其是一種有效應用在疼痛四周皮膚行淺筋膜針刺治療的手段。

PNF 技術是遵循人類生活中常見的動作組，借以刺激本體感受器，使患者神經肌肉系統得到訓練和刺激的一種治療手段。 該研究中，使用PNF 技術對患者患側單上肢、雙上肢加以被動運動訓練，結合上肢、肩胛肢體運動， 促進上肢肌群主動活動功能的恢復，并逐漸通過有節律性的訓練，恢復患者對自身肢體的支配，繼而糾正肩胛骨的位置，恢復肩關節的“鎖定機制”[6，8]，達到促進肌肉放松、加強肢體耐力、緩解疾病疼痛、提高運動能力等效果[9]。

該研究結果顯示，治療組患者采用浮針聯合PNF技術治療后，其治療有效率達93.3%，明顯高于對照組的66.7%，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組患者治療后的VAS、FMA 評分分別為（2.5±0.3）分和（34.6±2.1）分，均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 表明中風后肩手綜合征患者采用浮針聯合PNF 技術治療，能夠有效緩解疼痛，改善關節活動范圍及手部水腫，為康復訓練打下基礎，其臨床療效明顯優于單純PNF 技術治療，值得推廣。