基于fMRI的針刺“四關”穴治療機制研究進展

李曉陵，劉陽，王豐,，曹丹娜,，劉曉慧，蔡麗娜，姜曉旭，姚春麗，馬健

1黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱150040；2黑龍江中醫藥大學研究生院

“四關”之名，最早見于《靈樞》，曰：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關，四關主治五臟。”《標幽賦》中“寒熱痛痹，開四關而已之”首次提出“開四關”，關一般指門戶，合谷、太沖兩穴位于手足岐骨間，猶如把關之士，故名為四關。合谷穴屬手陽明大腸經穴，太沖穴屬足厥陰肝經穴，兩穴位置相對，一氣一血，一陽一陰，一腑一臟，共達調理臟腑、協調陰陽之功效，臨床上在治療高血壓、郁證、失眠等疾病都有顯著效果[1～3]。功能磁共振成像(fMRI)作為一種新興的神經影像學方法，可用于測量神經元活動所引發的血流動力變化[4]，具有空間分辨率高、無輻射性，可以在人體進行實驗等諸多優點，已被廣泛應用于針刺腧穴效應機制的研究。因此，在針刺不同穴位時，通過捻針刺激穴位，使相應腦功能區被特異激活，在fMRI上顯示出來，可以有效觀察針刺治療效果[5～10]。現將基于fMRI的針刺“四關”穴治療機制的相關研究進展作一綜述。

1 針刺合谷穴的治療機制

1.1 針刺單側合谷穴 合谷是手陽明大腸經的原穴，功效廣泛，主要包括止痛、通經活血、解表等[11]。近年來，大量研究發現針刺合谷穴可以在fMRI觀察到其作用的腦激活區以及作用機制。楊駿等[12]以健康受試者為研究對象，針刺左側合谷，運用AFNI程序分析腦激活區，發現雙側中央前回、頂上小葉、顳上回、豆狀核、殼核、小腦，右側中央后回、頂下小葉、額中回、顳中回、緣上回、丘腦、丘腦底核、尾狀核、扣帶回，左側額下回、枕中回和腦島被激活，以面口部感覺皮層代表區、運動皮層代表區的表現為主[13]，表明針刺合谷穴和腦功能區存在聯系，從而解釋了“面口合谷收”的治療機制，為“開四關”之針刺合谷治療疾病提供了理論依據。陳媛媛等[14]針刺健康受試者右側合谷穴，利用任務態分析發現，邊緣葉、旁邊緣葉、新皮層網絡呈負激活狀態，其中前額葉內側皮層呈負激活狀態明顯，此腦功能區為重要的情志、疼痛調控中樞，是“四關”穴治療情志疾病的重要中樞機制。由此可見，針刺左、右側合谷穴均可引起腦激活區不同程度的反應，且激活的中樞效應呈不對稱且存在差異[15]，激活的腦功能區不同，所治療疾病不同。

1.2 針刺雙側合谷穴 基于左、右側合谷穴中樞效應不對稱，腦激活區域有所差異，存在大腦半球偏側性[16]，研究人員又采用針刺雙側合谷穴，觀察腦fMRI變化。其中陸欣玲等[17]以健康受試者為研究對象，針刺雙側合谷穴研究發現左側合谷穴可激活右側額內側回、右側顳上回、右側顳中回、右側島葉、左側尾狀核，雙側額下回；針刺右側合谷可激活左側額內側回、左側顳中回、左側額下回、右側輔助運動區。汪林英等[18]研究發現，針刺左側合谷穴主要表現為右側大腦的信號增強，針刺右側合谷穴顯示雙側大腦均有信號增強改變，認為右側大腦半球的島葉和扣帶回可能是針刺合谷穴發揮效應的關鍵腦區。針刺合谷穴可激活大腦皮層語言運用中樞、面部反應區、聽覺皮區，此發現也與針刺合谷穴本身的功效相吻合。

2 針刺太沖穴的治療機制

2.1 針刺單側太沖穴 太沖穴為肝經原穴，《子午流注·說難》中提到，“太沖乃足厥陰肝所注之俞穴，則月事以下，太沖又為九針十二原之原穴，五臟稟受六腑水谷氣味精華之沖懼，故曰太沖”。針刺太沖穴主要具有疏肝解郁的作用，對郁證有很好的治療效果。易洋等[19]以針刺健康人左側太沖穴，經fMRI觀察發現雙側額葉、雙側顳葉、雙側頂下小葉、雙側小腦被激活。方繼良等[20]針刺健康人右側太沖穴，使之得氣，發現其引起杏仁核、海馬、旁海馬、顳極、前額葉腹內側回、前扣帶回膝及下部、前楔葉內側回和后扣帶回腦激活區被激活。綜上可知，針刺太沖穴主要激活參與視覺功能、聯想功能和情緒認知部分的腦功能網絡[21]，進而能夠抗抑郁、焦慮、失眠，直觀地闡述了中醫針刺“開四關”之太沖穴治療郁證的作用機制。

2.2 針刺雙側太沖穴 由于大腦兩半球主導作用的不對稱性，所以針刺同一穴位不同方位腦fMRI顯示的激活區域也不完全相同。許建陽等[22]通過針刺健康人雙側太沖穴，發現其僅誘導顳葉腦組織血流量和血流容積增加。陳瑾等[23]發現，針刺右側太沖穴不能引起小腦腦區改變，而針刺雙側太沖穴則引起小腦腦區明顯變化，還使得小腦功能增強，具體表現為機體維持身體平衡和調節肌張力的能力增強。近年研究發現，小腦與情緒、認知有密切聯系，并參與情緒調節和獎賞回應等，因此針刺雙側太沖穴可使人體的情緒等功能區有明顯變化[24～26]，這可能為針刺雙側太沖穴治療疾病的作用機制。有研究也發現針刺雙側太沖穴大腦活躍區域不是針刺單側穴位的疊加，而是對腦組織血流進行重新分配的結果，這與臨床應用“開四關”治療疾病時需針刺雙側太沖穴而非單側太沖穴相符合[27]。

3 針刺合谷穴與太沖穴的治療機制

合谷穴配太沖穴成為“四關”穴，現代研究表明“開四關”主要功效集中于對血管、神經以及精神方面的作用[28]。合谷穴為大腸經穴、太沖穴為肝經穴，并且基于fMRI研究發現針刺合谷穴和太沖穴均能引起相應腦功能區改變，并且集中在特定區域，所以治療作用都具有中樞機制，這與“腦腸軸”理論相符合[29]。腦與消化系統有著復雜的神經網絡連接且具有雙向調節作用，針刺合谷穴配太沖穴在治療情志類疾病的同時調控消化系統且呈雙向調節作用，正符合中醫理論中肝與大腸的作用，臨床療效遠超針刺合谷穴或太沖穴本身的治療效果，針刺合谷、太沖組穴產生的特定區域可能是療效增強的主要原因。

基于fMRI觀察針刺合谷穴和太沖穴的腦激活區，能夠清晰解釋針刺合谷穴與太沖穴的治療機制[30]。劉華等[31]以健康人為受試對象，分別針刺合谷穴和太沖穴后觀察兩穴對應的小腦激活區，結果發現可以激活小腦的不同區域，所以針刺合谷穴與太沖穴的治療機制可能與小腦腦功能區中樞調節機制有關。許建陽等[22]研究發現，針刺合谷穴激活額葉和枕葉區域，針刺太沖穴僅激活顳葉區域，針刺合谷穴和太沖穴能夠激活額葉和顳葉區域，其并不是簡單的兩個激活區域區域的相加，而是產生特定區域，中樞系統的腦血流動力學和葡萄糖代謝得到重新分布[32]。Shan等[33]研究發現，針刺“四關”穴，所產生的活動區域包括后扣帶回和額葉區，這些腦功能區是“開四關”治療精神類疾病的重要機制。

總之，基于fMRI研究發現，單獨針刺左側或右側合谷穴，腦激活區域表現不對稱，其激活部位也有差異，表明針刺穴位對應的腦激活區具有特異性；針刺雙側合谷穴產生的腦激活區并非單獨針刺左右側合谷穴腦激活區的簡單疊加，而是腦區血流重新分配產生了新的特定區域，這些特定腦功能區域的激活可能是治療疾病的機制所在。研究者在針刺太沖穴相關研究中也得出了類似的結論。針刺“四關”穴與針刺單穴相比，產生了特定區域，可以更廣泛地激活大腦功能區域并產生特定療效[34]，這可能是中樞系統腦血流動力學和葡萄糖代謝重新分布的結果。目前，“四關”穴越來越受到現代醫學所重視，更多的研究人員將關注點集中于其作用機制，借助fMRI觀察針刺“四關”穴后腦激活區變化。然而，現有研究仍不全面，還存在以下缺點：關于組穴的實驗研究較少，單穴研究較多，而臨床上治療疾病時大多運用組穴配合治療；大部分研究的病例集中于健康受試者，研究的內容也比較單一，尤其是針對針刺雙側太沖穴的研究匱乏；大部分實驗的設計和針刺手法與fMRI的實驗研究還缺乏標準化的規范，需要更多的臨床實踐和數據做支撐。未來在研究腦fMRI方面應制訂實驗研究標準化，多選取臨床上常用的組穴進行實驗研究，選取最佳針刺的靶點穴位，開展基于中醫針灸個性化治療的精準醫學的fMRI研究。此外，將fMRI與代謝組學相聯系，有助于明確腦區血流動力學和葡萄糖代謝途徑，將針刺“四關”穴與代謝組學結合，借助fMRI手段進行研究，將為疾病發生機制和新的作用靶點的探索提供新的思路[35]。