前庭性偏頭痛的診斷及鑒別診斷研究進展

沈友進，戚曉昆

1南方醫科大學珠江醫院(第二臨床醫學院)，廣州510515；2佛山市禪城區永安醫院；3中國人民解放軍總醫院第六醫學中心

前庭性偏頭痛(VM)是指由偏頭痛引起的反復發作性眩暈，主要表現為發作性的自發性或位置性眩暈，每次發作持續數秒鐘到數天，并伴有偏頭痛的癥狀[1]。在成人及兒童自發性眩暈疾病中，VM是一種常見疾病[2]。研究認為，遺傳因素、后天因素及環境因素可能都與VM的發病有關，但VM的病理生理機制仍不清楚[3]。鑒于既往對VM的命名不統一、疾病發病機制不明確、診斷標準不統一、缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗研究的有效藥物，導致人們對VM的了解非常少，臨床對VM的診斷率及治療率較低。為提高VM的臨床確診率，本文就VM的診斷及鑒別診斷相關研究進展進行了綜述。

1 VM的診斷

1.1 VM的癥狀 既往研究顯示，VM患者的體格檢查及輔助檢查往往是正常的，也沒有合適的生物標志物來診斷VM。因此，VM的診斷主要依靠癥狀診斷。VM常常在典型偏頭痛發作的數年后出現[4]。絕大多數(85%)患者在過去12個月內經歷了VM和偏頭痛[5]。VM在無先兆偏頭痛患者中比有先兆偏頭痛患者中更常見[6]。VM主要包含眩暈和偏頭痛兩大主要癥狀。眩暈可能先于偏頭痛發作，也可在偏頭痛發作期間發生。對一些不伴有頭痛的眩暈患者，診斷必須有偏頭痛的其他典型表現的存在，包括畏光、畏聲、氣味恐懼、惡心、嘔吐以及運動后癥狀加劇[7]。通過睡眠或休息來減輕或消除癥狀可能有助于VM的診斷。VM可能會引起自發性眩暈或位置改變導致的眩暈[5]。一項研究顯示，VM引起的最常見頭暈形式是自發性發作性的真性眩暈[5]。也有研究表明，偏頭痛發作期間出現的頭暈，可以從自發性眩暈演變為位置性眩暈或伴有步態障礙的平衡障礙[8]。在VM發作間歇期，患者體格檢查往往正常。VM發作期間，患者會出現中樞性前庭障礙的臨床表現，包括凝視誘發的眼震、掃視跟蹤、中樞性位置性眼震和水平或垂直性自發性眼震[8]。VM發作持續時間不定，最短僅持續數秒鐘，也有持續數日者，VM核心癥狀發作一般不超過72 h[7]。

據研究，高達38%的VM患者有聽覺癥狀，包括聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。在疾病過程中，聽力下降常常是輕度的、短暫的[4]。隨著年齡的變化，VM的表現也逐漸變化。有報道，絕經后女性的偏頭痛發作會逐漸被眩暈發作代替。對兒童來說，VM可能以良性陣發性眩暈為始發癥狀，隨著年齡的增長發展為VM。許多VM患者有共患疾病。50%的VM患者伴有精神疾病，最常見的為焦慮和抑郁[9]，對此類患者，僅僅針對VM治療往往效果較差。

1.2 VM的輔助檢查 各種輔助檢查可為VM的診斷提供支持，更有助于VM的鑒別診斷。純音聽閾測定研究結果顯示，只有7.5%的患者會出現感覺神經性損傷[10]。VM發作間期的前庭功能障礙并不是VM本身的特異性指標，但可能提示一些中樞或外周性損傷[11]。半規管參數異常不是VM的特性，但10%～20%的VM患者在冷熱水試驗中表現為單側半規管反應減弱[12]。VM患者中前庭誘發肌源性電位(VEMP)可以出現異常，包括肌電圖校正振幅減少、單側或雙側VEMP無反應、潛伏期延長，以及500～1 000 Hz最大VEMP反應變化[13]。VM患者經常出現姿勢不穩，但74%的患者姿勢描記術結果可正常[14]。頭脈沖試驗也是一種檢查半規管功能的方法，超過26%的患者試驗結果異常[14]。盡管視頻頭脈沖試驗可以量化，但它僅在11%～15%的患者中出現異常[15]。在高頻搖頭試驗中，VM患者表現為高頻搖頭試驗增強的眼震[4]。耳蝸電圖可以幫助鑒別梅尼埃病和VM[12]。假如患者出現單側耳蝸前庭癥狀或出現難治性癥狀，有必要進行MRI檢查以排除聽神經瘤或橋小腦角腫瘤[16]。VM患者腦fMRI顯示視覺與前庭整合相關腦區的活動，包括旁中央小葉和雙側頂下小葉的活動增加，以及左側額上回、尾狀核頭部、左側顳上回、左側海馬旁回和右側舌狀回的活動減少[17]。還有研究報道顯示，VM患者在發作間期出現多模態聯合腦區活動增加以及枕葉區域活動減少的現象[18]。

1.3 VM的診斷標準進展 2001年，Neuhauser等[4]提出了VM的診斷標準。2012年，國際頭痛協會和Barany協會的專家小組提出了VM的臨床診斷標準，置于第3版國際頭痛疾病分類(試用版)的附錄中[19]。同2001年的標準相比，2012年的診斷標準更具體，對癥狀的限定更嚴格。2018年，國際頭痛協會和Barany協會的專家小組發表了第3版國際頭痛疾病分類(ICHD)正式版，VM診斷標準位于附錄中[7]。最新版VM診斷標準如下：A為至少5次發作滿足標準C和D；B為無先兆偏頭痛或有先兆偏頭痛的現病史或既往史(根據ICHD診斷標準)；C為中度或重度的前庭癥狀，癥狀持續5 min～72 h；D為至少50%的發作與下列3項偏頭痛特征中的至少1項有關，包括頭痛伴有“單側、搏動性、中度或重度、日常體力活動加重頭痛”中的至少2項、畏光和畏聲、視覺先兆；E為不能用ICHD-3的其他診斷或其他前庭障礙更好地解釋。

2 VM的鑒別診斷

2.1 梅尼埃病 梅尼埃病具有間斷眩暈發作(持續數分鐘至數小時)、波動性感覺神經性耳聾、耳鳴及耳悶脹感等特點[20]。梅尼埃病和VM的診斷都是依靠臨床癥狀，鑒別診斷常常比較困難，且兩種疾病可以重疊出現。目前仍沒有明確的診斷試驗可以區別這兩種疾病，僅可依據癥狀和輔助檢查進行區分。梅尼埃病一般起病年齡較晚，聽力下降、耳鳴、耳悶脹感等癥狀更常見，眼球震顫異常，冷熱試驗結果異常，VEMP異常，可有內淋巴積水；VM頭痛發作更常見，可有畏光、嘔吐和先兆癥狀[21]。

2.2 良性陣發性位置性眩暈(BPPV) BPPV是一種成人最常見的眩暈，具有一段時間后自發性緩解(良性)、短時間發作(陣發性)及頭部位置變化誘發眩暈(位置性)的特點。BPPV和VM都常常出現發作性位置性眩暈，而兩種疾病的主要治療方法完全不同，因此鑒別診斷非常關鍵。①在VM患者中，位置性眩暈同偏頭痛特點有密切的相關性。②BPPV患者中典型的眼震同受累的半規管有關，持續時間少于60 s，有疲勞現象；VM則常常引起中樞位置性眼震，這種眼震同半規管功能無關，無潛伏期，無疲勞性，只要患者頭部保持在刺激位置，眼震就持續存在。③在間歇期，BPPV患者的位置試驗可正常，而VM患者則可能由位置試驗誘發位置性眼震。④耳石復位常常可以治愈BPPV，如果行耳石復位治療后患者的位置性眩暈癥狀未得到改善，則增加診斷為VM的可能性[22]。

2.3 腦干先兆偏頭痛(MBA) MBA癥狀起源于腦干，但沒有運動癥狀。診斷MBA必須要有兩項后循環缺血的癥狀(頭暈、復視、耳鳴、聽力下降、共濟失調或腦病樣癥狀)，癥狀持續5～60 min，之后出現偏頭痛性頭痛發作[7]。大多數VM患者不符合MBA的診斷標準，主要表現為無頭暈以外的其他典型先兆癥狀，前庭癥狀持續時間與先兆期時間窗不符，只有少數患者在頭痛發作前立即出現前庭癥狀。

2.4 前庭神經炎 前庭神經炎患者呈旋轉性頭暈發作，癥狀持續超過1 d，伴有惡心、嘔吐、姿勢不穩和單側前庭神經傳入障礙引起的自發性眼震。嚴重的眩暈在1～2 d內逐漸改善，但靜態的平衡障礙可能需要數周才能消退[23]。大多數前庭神經炎由病毒感染引起，如內耳感染或其他部位的感染。因此，可以通過病毒感染史、癥狀持續時間、對糖皮質激素治療效果等方面與VM進行鑒別。

2.5 后循環短暫性腦缺血發作(TIA) 在老年患者中，VM尤其需要同后循環TIA進行鑒別。后循環TIA一般具有血管危險因素、癥狀突然發作、總共少于1年的發作史、血管造影或多普勒超聲顯示的椎基底動脈血管病變證據等特點[9]。

2.6 前庭陣發癥 前庭陣發癥是一種發作性前庭障礙疾病，以高發作頻率、短暫性發作性眩暈為特點，主要是由于血管壓迫第8對腦神經所致[24]。與VM不同的是，前庭陣發癥常常為單純眩暈發作，持續時間更短(1 s至數秒鐘，不超過1 min)，發作頻率更高(每天數次至數百次)，對卡馬西平或奧卡西平的治療效果好[25]。

2.7 發作性共濟失調2型(EA2) EA2是一種罕見的常染色體顯性遺傳性神經疾病，是由于P/Q型鈣離子通道的Cav2.1亞基發生突變所致[26]。它主要表現為反復不平衡發作，發作性眩暈，共濟失調，眼球震顫，有偏頭痛病史，可以被強體力勞動或情緒壓力所激發。EA2常常在兒童早期起病，大多起病年齡不超過20歲。顱腦MRI示小腦蚓部萎縮。對大多數患者來說，乙酰唑胺可以有效控制或減輕EA2癥狀發作的頻率和嚴重程度。因而，可以通過家族史、起病年齡、誘發因素、顱腦MRI以及對乙酰唑胺的反應等與VM進行鑒別[27]。

VM是一種常見病、多發病。今后，可以從以下幾個方面對VM作進一步探索：對VM的病理生理機制作深入研究，可以對該疾病的臨床表現作出更加合理詳盡的解釋，完善診斷標準，也為鑒別診斷提供更多支持；盡管VM的臨床表現及輔助檢查大多是陰性的，但在一部分患者仍有陽性發現，通過對檢查方法的進一步完善，或許可以找到VM的相對特異性指標；對VM治療藥物的作用機制研究，有望對該疾病的病理生理機制、診斷及鑒別診斷提供幫助。