新型冠狀病毒肺炎防治中的營養干預策略探討

袁媛，井凌然，張吉甜

山東第一醫科大學附屬省立醫院，濟南250021

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情已成為影響全球的公共衛生事件[1]。在COVID-19的防治過程中，營養干預必不可少[2,3]。而在其實施過程中，尚存在營養專業人員分工不清、臨床營養醫師參與度不高等問題。為更系統、規范、精準地實施營養干預，本文參考國內外相關規范、指南，明確COVID-19防治過程中的營養干預分工，重點對臨床患者提出更具操作性的營養診療路徑，探討實施覆蓋新型COVID-19全人群、全診療過程、多學科合作的干預模式。

1 COVID-19防治過程中的營養干預分工

根據鐘南山提出的COVID-19的SEIR(易感者、潛伏者、感染者、康復者)傳播動力學模型[4]，為保證營養干預的順利實施，我國營養專業人員應當分工協作，明確職責范圍，把握自身工作重點，掌握好干預對象、干預時機、干預措施、指導原則、干預目標和媒介六要素。我國營養專業人員主要包括公共衛生營養專業人員和臨床營養專業人員兩大類，前者的干預對象為易感者、潛伏者和康復者，后者的干預對象為感染者和康復者。

公共衛生營養專業人員應在易感者全程、潛伏者隔離期間和康復者出院后，依據《中國居民膳食指南》的均衡飲食、COVID-19營養專家共識和建議等，以報紙、網絡、廣播、新聞等為媒介面向群體提供營養宣教，提高其知識-態度-信念-行為水平，達到預防感染和避免二次感染的目的[5,6]。臨床營養專業人員則應當在感染者入院24 h內啟動營養風險篩查，根據患者的營養診斷結果及類型，與營養支持小組(NST)和多學科診療團隊(MDT)一起，在一線或通過遠程醫學平臺為其提供全程個體化營養治療，改善患者的營養狀況及預后，提高治愈率[7,8]。同時，臨床營養專業人員還應對康復出院后的患者進行隨訪指導和居家營養支持。

2 COVID-19患者的臨床營養干預路徑

2016年歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)規范了標準營養干預路徑，包括四個步驟[9]，即營養篩查、營養評估、營養診斷和治療、營養監測和效果評價。我們結合中國住院患者臨床營養治療路徑的實施現狀和可行性，對COVID-19的全程營養治療路徑提出建議，動態評估患者的營養風險，及時給予營養支持，以盡快達到營養目標。

2.1 營養篩查[10,11]COVID-19患者應在入院后24 h內進行常規營養篩查。營養風險篩查工具NRS2002適用于普通和重癥患者，不適用于不能獲得精確體重、意識障礙、急診手術患者，若總評分≥3分，提示存在營養風險，需制定營養支持計劃。營養不良風險篩查工具MUST適用于普通和重癥患者，主要篩查蛋白質-熱量營養不良及其發生風險，若總評分≥2分，提示存在高營養不良風險，需進行營養評估，同時制定營養計劃或進行營養教育。營養風險篩查工具NUTRIC適用于COVID-19危重癥患者，若總評分≥5分(不含IL-6)，提示營養高風險，需進行營養評估。

2.2 營養評估[12]營養評估應在COVID-19患者入院48 h內進行。SGA評價表是營養評估的金標準，適用于一般住院患者，評價結果中5項以上為B、C級可認定為中度或重度營養不良。對于合并腫瘤患者優先選擇PG-SGA營養評價表,65歲以上非腫瘤老年患者選擇MNA評價表。通過營養評估將COVID-19患者分為營養良好、營養不良兩類。

2.3 營養診斷和治療 通過病史采集、體格檢查、實驗室檢查、器械檢查等方法，對COVID-19患者的應激程度、炎癥反應、代謝水平、器官功能、人體組成、心理狀況等方面進行評定。對營養不良的患者，根據營養不良嚴重程度和類型，針對性采取營養五階梯序貫營養支持，堅持飲食優先、口服優先、腸內優先原則，當下一階梯不能滿足60%目標需求3～5 d時，晉級到上一階梯[8]。

2.4 營養監測和效果評價 監測COVID-19患者的不良反應、蛋白質水平、體重、握力、化驗結果等，評估營養治療方案、方法、途徑、配方及效果，根據個體病情變化調整治療方案。出院后每3個月進行一次隨訪。鑒于COVID-19傳染性強，對一線醫務人員防護要求高，因此，針對COVID-19患者的營養篩查和營養評估可由營養醫師、營養護士借助電話、網絡等工具無接觸執行[13]。

3 COVID-19營養不良患者營養干預的五階梯模式[8]

3.1 第一階梯 飲食+健康教育，適用于輕型和康復期COVID-19患者。普食：平衡膳食，保證優質蛋白，新鮮蔬菜和水果的攝入；注意食品衛生與安全。流質/半流質膳食：少食多餐，每日6～8餐，每餐200～250 mL，過渡期飲食，能量和營養素一般不能達標。治療膳食：根據患者基礎疾病，選擇糖尿病膳食、低鹽飲食、忌碘飲食等。健康教育：根據患者的營養和疾病狀況，給予膳食指導和營養相關知識教育，幫助患者樹立健康觀念，自覺采納健康的飲食和生活方式，提高患者的依從性。

3.2 第二階梯 飲食+營養補充劑(ONS)，適用于輕型和普通型COVID-19患者。鼓勵經口進食，若經口進食不足，建議予以口服ONS 400～600 kcal/d[3]。建議選擇標準整蛋白型和短肽型腸內營養(EN)制劑(或特殊醫學用途配方食品)，若患者存在低蛋白血癥，可額外補充乳清蛋白粉。為預防繼發細菌感染，可使用益生元和益生菌等腸道微生態調節劑，以維護腸道微生態平衡。已有證據表明，益生菌可能有助于降低某些危重癥患者并發癥發生率、縮短ICU住院時間[14]。

3.3 第三階梯 全EN，適用于重型和危重型COVID-19患者，胃腸道有功能、無EN禁忌證者。喂養途徑：鼻-胃管/鼻-十二指腸空腸管，重力滴注或腸內營養泵泵入。啟動時間[15,16]：血液動力學穩定，無危重高碳酸血癥、低氧血癥和其他EN禁忌證前提下，建議24～48 h啟動EN。增量過程[15,16]：使用間接熱量測定法的患者，在急性疾病早期推薦使用低熱量營養(不超過EE的70%)，3 d后所給予的熱量需增加至EE的80%～100%；使用預測方程評估能量需求，入住ICU第1周推薦使用低熱量營養(低于70%的測定需求)。制劑選擇：低碳、高脂、高蛋白全營養配方，根據液體量選擇能量密度。①胃腸功能良好的患者，根據患者耐受情況可選用肺部疾病適用型全營養配方、腫瘤適用型全營養配方、高蛋白型全營養配方。②胃腸功能受損或年齡≥70歲的患者，推薦選用短肽型全營養配方；在此基礎上，添加富含支鏈氨基酸的蛋白質組件(如乳清蛋白)，提高蛋白質的供能比至25%～30%；若出現喂養不耐受，可使用促胃動力藥；監測胃殘留量(GRV)，若GRV≥500 mL/6 h，延遲喂養[17]。③胃腸功能差、反流和嚴重腹瀉的患者，可聯用果膠制劑，也可在每次EN喂養開始前預防性使用[18]。

3.4 第四階梯 EN+補充性腸外營養(SPN)。ESPEN指南提出[15]，對危重患者EN實施2 d后仍未達到目標量時，即應聯合使用腸外營養(PN)。早期補充PN，特別是滿足機體熱能和蛋白質目標量的SPN可明顯降低感染性并發癥發生率、縮短住院時間、降低病死率。

3.5 第五階梯 全PN，適用于EN禁忌證患者。輸注途徑：經外周中心靜脈導管徑路，其中鎖骨下靜脈徑路感染和血栓并發癥發生率最低，推薦使用[15]。制劑選擇：可采用商品型全合一腸外營養液，單獨選擇氨基酸、脂肪乳、糖時盡量避免單瓶串輸，建議使用多腔袋。如采用商品型全合一腸外營養液，應注意脂溶性維生素、水溶性維生素、微量元素、電解質的補充。配置腸外營養液，計算糖脂比為(50～70)∶(50～30)，非蛋白質熱卡/氮比為(100～150)∶1。選擇中長鏈脂肪乳或結構脂肪乳，視個體炎癥反應情況添加魚油脂肪乳；選擇平衡性氨基酸及支鏈氨基酸；根據液體量選擇糖濃度。實施PN時應密切監測血糖，避免高血糖帶來的免疫功能降低、抗生素失效、感染率增加。另外，應密切監測相關機械、感染、代謝并發癥，積極啟動EN，發揮胃腸道免疫功能[16]。

4 COVID-19重癥和危重癥患者的營養干預目標

COVID-19首先損害呼吸系統，嚴重時會出現呼吸困難和低氧血癥，甚至發展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥休克、代謝性酸中毒、凝血功能障礙及多器官功能衰竭[1]。COVID-19的重癥、危重癥是典型的呼吸系統急性重癥的表現，即全身炎癥反應相關的高分解代謝狀態，易發生營養不良[19]。COVID-19重癥和危重癥患者的臨床營養干預目標是滿足患者能量、蛋白質、脂肪、液體量、微量營養素、免疫營養素等基本需求，達到調節代謝、改善免疫功能、控制疾病發展、提高生活質量、延長生存時間的目的。

4.1 能量與供能比 由于COVID-19重癥患者存在肺功能受損，在總能量分配方面，需根據重癥患者的基礎狀況、肺功能受損狀況，適當控制碳水化合物的比例，增加脂肪或蛋白質的比例[20]，一方面改善炎癥性高血糖和胰島素抵抗，另一方面減少CO2的生成量，降低呼吸熵，減輕呼吸肌負擔，改善呼吸功能不全和代謝性酸中毒。目標能量估算20～30 kcal/(kg·d)，逐步達到熱量目標，避免早期過度喂養；代謝車間接測熱法精確測量；帶呼吸機患者REE=8.2×VCO2。糖脂比為(50～70)∶(50～30)，非蛋白質熱卡∶氮比為(100～150)∶1。

4.2 蛋白質 重癥COVID-19患者在炎性介質的作用下，分解代謝加重，蛋白質丟失大于能量消耗[21]，應當提高蛋白質的供能比至25%～30%，每日推薦攝入1.2～2.0 g/kg，并且優先選擇富含支鏈氨基酸(纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)的優質蛋白應占到1/2(如乳清蛋白和其他動物性蛋白)，以改善胰島素抵抗，抑制肌肉分解，促進肌蛋白合成，改善呼吸肌力量，促進排痰。支鏈氨基酸的半衰期短，可以均衡分配至三餐補充，有利于自身蛋白質合成[22]。

4.3 脂肪 炎癥作用下，肝細胞內線粒體左旋肉堿合成與活性降低，導致長鏈脂肪酸利用障礙。因此，在補充外源性左旋肉堿的基礎上，建議增加中鏈脂肪酸供能[18]。調整N-6∶N-3為4∶1，發揮N-3脂肪酸(DNA、EPA)的抗炎和免疫調節作用。適當補充免疫中性的N-9脂肪酸(橄欖油、紫蘇油)，以高效供能、減輕氧化應激[23]。

4.4 液體量 維持液體平衡，可按拇指法估算成人30～40 mL/kg、兒童30～120 mL/kg、嬰兒100～150 mL/kg，對于存在大面積肺實變、肺水腫、組織水腫、心功能不全患者及老年患者，建議控制靜脈輸液量。另外，可依據1-5-2公式[24]補液，第1個10 kg體質量補液100 mL/kg，第2個10 kg體質量補液50 mL/kg，以后每10 kg體質量補液20 mL/kg。對于發熱患者，體溫每升高1 ℃，建議補液3～5 mL/kg。

4.5 微量營養素 研究表明，補充大劑量維生素C可顯著降低重癥患者病死率，縮短呼吸機使用時間，可用于膿毒癥患者及病毒感染導致的ARDS的治療[25]。最新證據顯示，持續鋅濃度低是膿毒癥的重要標志[26]。重型和危重型患者的炎癥反應時期，多種微量元素嚴重消耗，為了保證基礎代謝，建議加強血清微量營養素濃度監測，注意維生素B1、葉酸、肉堿及維生素C、維生素E、硒、鋅的補充[18]。

4.6 免疫營養素 對于接受手術治療的癌癥患者，使用含有精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸的EN免疫營養制劑可減少呼吸道感染的發生率[27]。有學者發現，PN補充谷氨酰胺雙肽與基本EN結合，有利于減少重癥患者并發感染率、病死率并縮短住院時間[28]。但ω-3脂肪酸和(或)抗氧化物減少ARDS患者的機械通氣時間、重癥監護時間和改善低氧血癥的作用尚不明確[29]，應據臨床需求補充。

總之，COVID-19患者的治療尚無特效藥物，支持治療和對癥處理仍為主要的治療方式[3]，更需要臨床醫師、護師、臨床藥師、心理醫師、營養醫師等的共同參與。為更系統、全面、規范、精準的實施營養干預措施，我們倡導明確營養專業人員的職責分工，成立臨床營養醫師參與的NST和MDT，共同擬定營養高風險和危重癥患者的營養治療方案，有效整合醫療資源，發揮營養治療的最大效益，從而提高COVID-19的治愈率。