無管化微通道經皮腎鏡激光碎石術治療輸尿管上段結石效果觀察

沈敏強，廖解志，楊榮華

1湖州市中心醫院，浙江湖州313000；2湖州師范學院附屬中心醫院

輸尿管上段結石作為泌尿系結石中的一種類型，是臨床常見疾病。隨著微創技術的不斷發展，輸尿管結石的微創治療手段日益多樣化[1],較常見的有輸尿管鏡激光碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石、經皮腎鏡碎石。微通道經皮腎鏡相對于標準通道經皮腎鏡創傷更小，出血更少[2]，對于輸尿管上段結石尤其適用。隨著B超引導穿刺經皮腎鏡的開展，使精確穿刺成為可能。近年來無管化經皮腎鏡越來越受到重視，相對于復雜腎結石，其處理輸尿管上段結石應用更加廣泛，但其安全性、結石清除有效性仍存有爭議。2018年9月～2019年2月，本研究觀察了無管化B超引導下微通道經皮腎鏡激光碎石術治療輸尿管上段結石的療效，并與輸尿管硬鏡聯合封堵器激光碎石術進行對比。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取L4椎體橫突水平以上的輸尿管上段結石患者100例，男58例、女42例，年齡22～78(47.63±10.22)歲。納入標準：均通過B超、KUB及泌尿系CT證實為輸尿管上段結石;結石最大徑>1.0 cm;保守治療或體外碎石效果不佳。排除標準：有重大疾病無法耐受手術的患者;妊娠婦女及兒童。隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組男30例、女20例，年齡(47.90±11.15)歲，結石最大徑(1.59±0.21)cm，輕度腎積水5例、中度38例、重度7例；對照組男28例、女22例，年齡(47.36±9.31)歲，結石最大徑(1.58±0.22)cm，輕度腎積水6例、中度39例、重度5例。兩組性別、年齡、結石最大徑、腎積水程度資料差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫學倫理委員會批準，患者均簽署術前知情同意書。

1.2 手術方法 兩組手術由同一組醫生完成。觀察組采用無管化B超引導下微通道經皮腎鏡激光碎石術：患者麻醉后取截石位，輸尿管鏡下留置F5輸尿管導管；改取俯臥位，B超引導下穿刺針穿刺腎后中盞，穿刺成功見尿液流出后放置“J”形導絲，“一步法”擴張穿刺通道到F16，然后留置Peel-away鞘，Wolf F8/9.8輸尿管鏡下行入輸尿管上段找到結石；英諾偉輸尿管管路封堵器(型號IVX-SC10)穿過結石與輸尿管間隙后打開封堵器，給予鈥激光(科醫人鈥激光碎石機)碎石；置入200 μm激光光纖，參數設為0.8～1.2 J/10～20 Hz，碎石自鞘內沖出，檢查各腎盞未見結石后留置F4.8雙J管；碎石結束后常規對通道進行電凝止血，縫合切口并包扎，術畢。對照組采用經尿道輸尿管硬鏡聯合封堵器激光碎石術：患者麻醉后采取截石位，Wolf F8/9.8輸尿管鏡進入患側輸尿管，到達輸尿管結石下方；英諾偉輸尿管管路封堵器(型號IVX-SC10)越過結石，打開封堵器，給予鈥激光(科醫人鈥激光碎石機)碎石；置入200 μm激光光纖，參數設為0.8～1.2 J/10～20 Hz；碎石結束后留置F4.8雙J管，術畢。

1.3 觀察方法 記錄兩組的手術時間、一次手術成功率、術后當天視覺模擬評分(VAS)、術后清石率、總住院時間、手術并發癥(輸尿管穿孔、術后感染性發熱)發生率。術后1個月清石率：術后1個月復查泌尿系CT檢查評估結石清除與殘留情況，未見>4 mm殘石定義為結石清除。

2 結果

2.1 兩組手術情況及療效比較 觀察組、對照組一次手術成功率分別為100%(50/50)、82%(41/50)，觀察組一次手術成功率高于對照組(P<0.05)。觀察組、對照組手術時間分別為83.00(76.75，88.00)、80.00(73.75，85.00)min，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組、對照組術后1個月清石率分別為100%(50/50)、85%(35/41)，觀察組術后1個月清石率高于對照組(P<0.05)。觀察組、對照組總住院時間分別為7(6，8)、7(6，8)d，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組術后疼痛程度比較 觀察組、對照組術后當天VAS分別為3(3，4)、3(2.5，3)分，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組術后發生感染性發熱1例，并發癥發生率2%(1/50)；對照組術后發生感染性發熱6例、穿孔2例，并發癥發生率為16%(8/50)。觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

輸尿管上段結石是臨床常見疾病，嚴重時影響患者正常的生活及工作[3]。體外沖擊波碎石具有不侵入人體、恢復快等優點，但對于輸尿管狹窄、扭曲、結石質地硬等情況，該法體外碎石成功率較低。經皮腎鏡碎石術因其微創、高效的特點，已取代開放手術而作為治療腎及輸尿管上段結石的首選方案[4]。Abbott等[5]對38例腎結石患者行無管化經皮腎鏡碎石，并發癥發生率與常規經皮腎鏡無統計學差異。江斌等[6]對40例復雜腎結石患者行無管化經皮腎鏡碎石，認為安全可行。然而，無管化經皮腎鏡技術未被廣泛接受，大多數泌尿外科術者術后仍常規放置腎造瘺管，其能保持引流通暢、通道壓迫止血、可行二期經皮腎鏡碎石，但增加了患者的腰腹部疼痛不適，延長了住院時間。隨著B超引導經皮腎鏡穿刺的廣泛開展，碎石設備的改進，無管化經皮腎鏡越來越受到重視，相對于復雜腎結石，其處理輸尿管上段結石應用更加廣泛。因此，有必要深入探討無管化B超引導下微通道經皮腎鏡碎石處理輸尿管上段結石相比其他方法有無優勢。

出血與結石殘留是決定無管化經皮腎鏡手術成敗的兩個要素,而精準的穿刺與規范的擴張是減少出血的可靠保證。輸尿管上段結石多伴有腎積水，尤其是較大的嵌頓性輸尿管上段結石。腎積水在B超下的典型表現為B超引導下精確穿刺提供了解剖學基礎。術中多選擇后組中盞入路，在B超引導下經后組腎盞穹隆部穿刺，極大程度避免了介入或開放手術的可能性，同時也避免了X線引導穿刺對術者的輻射傷害。如果定位的目標盞剛好被肋骨遮擋，或穿刺點無法朝向腎盂方向，可充分利用B超靈活、便捷的優點調整探頭方向或切面，以獲得良好的穿刺角度[7]。諶誠等[8]利用超聲造影劑逆行腎盂造影引導經皮腎穿刺建立工作通道，使穿刺更加可視化，對初學者更加受益。擴張過程中，因腎積水的存在，擴張鞘的“突破感”明顯，通道丟失率較小，必要時行輸尿管導管注射亞甲藍以明確。碎石結束后直視下觀察腎實質擴張通道有無噴射性出血[9]，輔以對穿刺通道電凝止血，進一步減少術后出血量。腎造瘺管的留置對通道有一定的壓迫止血作用，但同時使腎通道實質無法回縮，血管無法閉合，機體自身的凝血機制無法發揮作用而造成出血。如何減少結石殘留是另一重要因素。微通道相對于標準通道在擴張過程中對腎的損傷較小[10]，術中能通過渦流將碎石沖出體外，避免了患者自行排石的痛苦。輸尿管上段結石常合并有炎性息肉包裹，后者多位于結石的下方。經皮腎鏡自上而下碎石，避免了息肉干擾，能夠快速高效碎石。封堵器以往用于輸尿管鏡逆行放置以防止結石上逃，但對于經皮腎鏡碎石過程中部分碎石掉入輸尿管中下段無法碎石的缺點，采用封堵器經通道順行放入結石下方，避免了結石向下逃逸，為無管化創造了條件。封堵器的放置應根據具體情況，對于輸尿管導管已通過結石間隙的患者，封堵器可沿此間隙置入結石下方；對于碎石前輸尿管導管未見的患者，可嘗試沿結石與輸尿管間隙置入；對于部分結石與周圍粘連緊密、無法放置的患者，可先行激光碎石，待碎石過程中發現間隙再置入。

無管化技術可減少疼痛，降低鎮痛藥的需求，減少尿外滲，降低逆行感染發生率，縮短住院時間。本研究中觀察組一次手術成功率、術后1個月清石率均高于對照組，并發癥發生率低于對照組，兩組術后當天VAS、手術時間、住院時間無統計學差異，表明無管化經皮腎鏡手術相對輸尿管鏡手術更具優勢。對于碎石結束后是否常規留置輸尿管支架管，專家學者未達成共識。Bhat等[11]認為,完全無管化的患者對止痛藥的需求少于部分無管化患者。劉宏偉等[12]認為,完全無管化和部分無管化經皮腎鏡同樣安全有效，可最大程度減少患者不適，降低醫療成本。伍信陽等[13]則認為，如術后不留置輸尿管支架，小結石、小血塊可導致輸尿管水腫造成輸尿管梗阻。王滕滕等[14]認為,雙J管的引流支撐作用暫時無法替代，不能為了無管化而忽略手術帶來的風險。本研究中常規留置了雙J管，但因輸尿管上段結石相對單一，手術時間短，封堵器的應用使殘石可能性更小，在今后的研究中可嘗試完全無管化經皮腎鏡處理輸尿管上段結石。

近年來，國內學者對無管化經皮腎鏡作了一些有意義的改良嘗試。李志剛等[15]在無管化經皮腎鏡留置輸尿管外支架取代雙J管，避免了再次膀胱鏡手術拔除雙J管。梁善玲等[16]將快速康復外科理念應用于無管化經皮腎鏡的圍手術期護理，減少并發癥，提高了患者的滿意度。韓剛等[17]通過2 μm激光止血的部分無管化經皮腎鏡治療小兒腎輸尿管上段結石療效確切。蔣建武等[18]采取側臥位大通道無管化經皮腎鏡處理復雜腎結石，縮短了手術時間，提高了取石效率。

總之，隨著精準治療、個體化治療方案及人文關懷治療理念的推廣，得益于經皮腎鏡碎石技術的進步[19]，在處理輸尿管上段結石尤其是較大嵌頓性結石時，無管化微通道經皮腎鏡手術安全、有效。然而，本研究樣本量相對較少，該術式的可行性及安全性仍需大樣本隨機對照研究進一步驗證。