健康性別差異及其影響因素分析

（南京審計大學(xué) 經(jīng)濟學(xué)院，江蘇 南京 210000）

一、引言

健康是促進人全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件。健康作為人類發(fā)展的重要目標之一，受到越來越多的關(guān)注。2016年10月25日，為推進健康中國建設(shè)，提高人民健康水平，中共中央、國務(wù)院頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。2019年7月15日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于實施健康中國行動的意見》，提出健康中國行動的總體目標是到2030年影響居民健康的主要因素得到有效控制，人均健康預(yù)期壽命得到較大提高，健康公平基本實現(xiàn)。

黨的十九大報告指出，現(xiàn)階段中國社會的主要矛盾已轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，今后工作的重點是解決發(fā)展不平衡不充分的問題。從多維角度看，不平等不僅包括收入分配不平等，還涉及健康不平等、教育不平等等方面。諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主James Tobin（1970）和Amartya Sen（2002）認為，健康不平等比人類發(fā)展中其他方面的不平等更令人不安。在不忽視其他類型不平等的前提下，國家應(yīng)把重點放在消除健康不平等上。健康不平等，即社會群體之間的健康狀況差異，是包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家普遍存在的問題。早在2008年，世界衛(wèi)生組織就呼吁：制定減少健康不平等的政策刻不容緩。

社會經(jīng)濟地位與健康之間的關(guān)系是多個學(xué)科一直關(guān)注的話題。社會經(jīng)濟地位對個人健康的積極作用已經(jīng)被國內(nèi)外諸多研究證實（Williams，1990；Link，1995；王甫勤，2012等）。但對社會經(jīng)濟地位對于健康不平等的影響及其分解的探究不夠全面，現(xiàn)有文獻多集中于中老年群體（徐婧，2018；王洪亮，2018），本文選用中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS）數(shù)據(jù)中16歲以上的人口為研究對象，既包括中老年群體也包括青少年群體，較全面地分析健康性別差異。另外，本文選用2014—2018年的面板數(shù)據(jù)，可以克服時間序列分析受多重共線性困擾的問題，富有更多的信息，具有更高的自由度，能夠提供更高估計效率的結(jié)果。

二、文獻綜述

健康不平等問題一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱門領(lǐng)域，但對于健康不平等的定義至今沒有統(tǒng)一定論。學(xué)術(shù)界采用三種方法描述健康不平等：一是健康劣勢，即由于群體間健康水平不同造成的差異；二是健康差距，即個體間的健康差異；三是健康梯度，即整個人口譜系所導(dǎo)致的健康差異。Wagstaff和Doorslaer（2000）指出健康不平等有兩種內(nèi)涵，即純粹的健康不平等、社會經(jīng)濟健康不平等。當前流行的研究領(lǐng)域集中在社會經(jīng)濟健康不平等。

健康不平等的影響因素是健康領(lǐng)域長久以來的熱點議題。研究表明，性別對健康不平等具有獨特的影響。在發(fā)達國家，女性的平均壽命比男性長，但女性自評健康總是低于男性，健康壽命也不如男性，這就是“健康的性別悖論”。從醫(yī)學(xué)角度可以幫助人們理解這一悖論。男性和女性在面對同樣疾病問題時對健康的感受是一致的，但是對于女性而言，她們所患的更多是慢性病或非致命的急性病，而男性面對的健康問題大都是致命的，如心血管疾病、癌癥等。Verbrugge和Wingard（2002）將疾病分布的性別差異稱為“疾病之冰山”，看得見的冰山一角是男性易患的重癥疾病，水下巨大的冰山體是女性患的眾多慢性病和非致命性的疾病。也有學(xué)者認為，這一悖論與女性的社會經(jīng)濟地位相關(guān)。除性別外，年齡和婚姻狀況是影響健康的重要因素，健康狀況隨著年齡增長而下降，高齡群體由于免疫力低下等原因身體健康狀況差，具有更加突出的健康不平等現(xiàn)象。婚姻狀態(tài)對居民健康有重要影響，不少學(xué)者證實在婚群體比離婚和喪偶群體的健康狀況好（趙忠，2006；王洪亮和朱星姝等，2018），但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)婚姻狀況對健康差異影響不大（徐婧，2018）。

除基本人口特征對健康的影響外，社會經(jīng)濟地位對健康狀況也有著舉足輕重的作用。目前，關(guān)于社會經(jīng)濟地位與健康水平之間的關(guān)系主要有兩種觀點：健康選擇論、社會因果論。健康選擇論主張健康不平等是健康選擇的結(jié)果，健康狀況是社會流動的篩選機制之一，只有健康狀況好的人才能獲得優(yōu)勢的社會經(jīng)濟地位，從而產(chǎn)生健康不平等（West，1991）；社會因果論認為具有優(yōu)勢社會經(jīng)濟地位的個體或群體面臨更少的健康風(fēng)險，享受更好的醫(yī)療資源，抵御疾病的能力更強，因此其健康水平要明顯優(yōu)于社會經(jīng)濟地位低的個體或群體。王甫勤（2011）運用中國綜合社會調(diào)查（CGSS）2005年數(shù)據(jù)檢驗這兩種主要觀點對于中國健康不平等狀況的解釋力，研究表明，社會因果論、健康選擇論對中國健康不平等狀況都有一定的解釋力，但相對而言，社會因果論的解釋力更強。所以，本研究以社會因果論為基礎(chǔ)探討社會經(jīng)濟地位對健康不平等的影響。

Link和Phalen（1995）將社會經(jīng)濟地位稱為健康不平等的根本因素。Doorslaer等人在研究9個OECD國家的健康不平等狀況時發(fā)現(xiàn)這些國家均存在親富人的健康不平等。王甫勤（2012）研究發(fā)現(xiàn)，歐美國家的健康不平等趨勢在中國也同樣存在，即處于優(yōu)勢社會經(jīng)濟地位的群體健康狀況良好的概率高，而處于劣勢地位的群體健康狀況良好的概率低。社會經(jīng)濟地位不僅影響健康狀況良好的概率，還具有累積效應(yīng)，即長期處于優(yōu)勢地位的人群擁有較好的健康水平（Heraclides和 Brunner，2009）。對于整個年齡段，社會經(jīng)濟地位對人們健康的影響具有持久性，且不同社會指標對社會分層的敏感性有差異（李建新和夏翠翠，2014）。鄭莉和曾旭輝（2016）的研究不支持健康不平等的“累積優(yōu)勢假說”，其研究結(jié)論是在女性群體中支持“年齡中和效應(yīng)理論”，即女性在各個年齡段都處于健康劣勢，但女性之間因為教育和收入導(dǎo)致的健康不平等程度隨著年齡增加而減小。因此，將社會經(jīng)濟地位納入對健康性別差異研究是必要的，只有從根源上發(fā)現(xiàn)問題，才能真正了解健康性別差異的影響因素及其貢獻程度，從而縮小健康性別差異，為高質(zhì)量地達成“健康中國2030”目標增磚添瓦。

對健康性別差異的影響因素有了一定研究之后，不少學(xué)者開始分解健康不平等，研究不同因素對健康不平等的影響程度。鄧曲桓（2010）對城鎮(zhèn)居民基于收入的健康不平等程度進行估計，并對健康的集中指數(shù)進行分解，結(jié)果表明收入對健康不平等起到最為重要的作用，地域分布能夠一定程度緩解健康不平等。解堊（2011）采用Oaxaca-Blinder分解方法研究地區(qū)間健康差異的影響因素，結(jié)果表明東西部居民身體質(zhì)量指數(shù)差異最大，年齡、家庭規(guī)模、教育程度、收入等對各區(qū)域居民健康差異有顯著影響。徐婧（2015）選取中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2008年數(shù)據(jù)分解我國45歲以上中老年人健康性別差異時發(fā)現(xiàn)，教育程度、睡眠和疾病對健康的性別差異影響較大。王洪亮和朱星姝（2018）采用Wagstaff指數(shù)和Erreygers指數(shù)測算老年群體健康差異，并使用RIF-I-OLS分解方法對其分解，結(jié)果顯示收入、教育、年齡、婚姻狀況等對老年群體健康水平及差異有重要影響。

通過梳理相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)以往對健康不平等的研究大都使用時間序列分析。多數(shù)學(xué)者選擇研究老年人的健康不平等，是因為這部分群體身體健康狀況較差，健康差異明顯。但青壯年群體作為社會的中堅力量，也應(yīng)作為研究對象。所以，本文選取16歲以上人口作為研究對象，既包括中老年群體，也包括青少年群體，能較全面地分析健康性別差異。本文運用Oaxaca-Blinder分解方法挖掘各種因素對健康性別差異的貢獻程度，比較影響因素和貢獻程度的變化，進而為縮小健康不平等、優(yōu)化衛(wèi)生政策提供依據(jù)。

三、研究設(shè)計

（一）數(shù)據(jù)來源與處理

本文選用中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS）數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)旨在通過搜集個體、家庭、社區(qū)3個層面的數(shù)據(jù)，反映中國社會、經(jīng)濟、人口、教育和健康的變遷。中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS）樣本覆蓋25個省（直轄市、自治區(qū)），目標樣本規(guī)模為16000戶，調(diào)查對象包含樣本戶中的全部家庭成員。本文將2014年、2016年、2018年的時間序列數(shù)據(jù)整理成2014—2018年的面板數(shù)據(jù)，刪除相關(guān)變量的缺失值后，最終樣本量為58479個。

（二）變量選取

1.被解釋變量

衡量健康不平等的指標有身體功能狀況、預(yù)期壽命、自評健康指標等。其中，自評健康指標是在健康不平等研究中應(yīng)用最廣泛的指標。自評健康指標是一種多維度量的數(shù)據(jù)集，允許每個人根據(jù)自己的感知權(quán)衡不同的健康狀況，從而相應(yīng)地匯總其總體健康狀況。有研究表明，自評健康指標與死亡率、發(fā)病率等客觀健康測量數(shù)據(jù)高度關(guān)聯(lián)，因而可以有效地衡量個體的健康水平（Makdissi，2016）。雖然自評健康指標也存在一些問題，但是由于其數(shù)據(jù)的易獲得性、易使用性、綜合性強等原因，越來越多的學(xué)者選擇采用自評健康指標研究健康不平等狀況（齊良書，2010；解堊，2013；李建新，2014；李路路，2018）。

本文采用中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS）數(shù)據(jù)中的自評健康數(shù)據(jù)作為測度健康水平的指標。中國家庭追蹤調(diào)查（CFPS）將健康分為5個維度：“不健康”“一般”“比較健康”“很健康”和“非常健康”。1表示“非常健康”，以此類推，5表示“不健康”。本文為了便于分析實證結(jié)果，將順序置換，1為“不健康”，以此類推，5為“非常健康”，數(shù)值越大表示健康狀況越好。

2.解釋變量

對主要自變量社會經(jīng)濟地位的測量，本文選取人均家庭收入、受教育程度、職業(yè)和戶籍4個指標。這是因為，教育和家庭人均收入可以充分反映個人的社會經(jīng)濟地位；同時也有研究認為社會經(jīng)濟地位的各個衡量指標中，教育對健康的敏感度最高（Winkleby，1990）。由于中國社會“家”的觀念很強，所以人均家庭收入比個人收入更能真實反映個人的經(jīng)濟能力。考慮到中國特殊的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，本文將戶籍納入社會經(jīng)濟地位因素中。本文中，將原始問卷中的教育類型重新劃分為四類：文盲、小學(xué)、初中和高中及以上。

主要的控制變量是人口特征信息，包括受訪者的性別、年齡、婚姻狀況、家庭規(guī)模。婚姻狀況分為未婚、已婚、同居、離婚、喪偶5組，其中未婚為基準組，具體變量的描述性統(tǒng)計如表1所示。

表1 基本人口特征變量

（三）研究方法

本文采用Ordered-Probit模型對自評健康進行多元回歸分析，考察不同變量對健康水平的影響方向和程度，并將序數(shù)離散型變量的自評健康數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為連續(xù)型的健康值，接著按照不同年份分別使用Oaxaca-Blinder方法分解各個解釋變量對健康性別差異的貢獻度。

Oaxaca-Blinder分解方法最初是建立在OLS回歸估計工資函數(shù)的基礎(chǔ)上，分析不同群體之間的工資差異。本文運用此方法分解男性和女性之間的健康狀況差異，其線性回歸模型如下：

（1）（2）式中的上標A、B分別代表女性和男性，Y為個人的自評健康狀況，X為個人的特征向量。男性和女性的平均健康差異可以表示為：

（3）式可以轉(zhuǎn)換為下式：

其中，（4）式中（xB-xA）β^A表示以女性的回歸系數(shù)為基準，由于個體特征不同造成的男性和女性群體的健康狀況差異，稱之為稟賦效應(yīng)；表示在使用女性稟賦的情況下，男性、女性群體回歸系數(shù)不同造成的健康差異，稱之為系數(shù)效應(yīng)；表示男性、女性之間的個體特征差異及回歸系數(shù)差異是共存的，稱之為交叉項。（5）式同理。Oaxaca-Blinder分解會因回歸系數(shù)的不同而產(chǎn)生差異，因此，本文將使用來自兩組合并模型的系數(shù)作為參考回歸系數(shù)以避免此問題。

其中，等號右邊第一項表示為可解釋部分，即男性、女性群體個人特征不同造成的健康差異；第二項和第三項合起來為不可解釋部分。

四、實證結(jié)果及分析

（一）健康分布狀況及描述性統(tǒng)計

截面數(shù)據(jù)中男性頻數(shù)為28586，女性頻數(shù)為29893，男性和女性頻數(shù)基本相當，可以避免數(shù)據(jù)性別結(jié)構(gòu)對研究結(jié)果的影響。表2結(jié)果顯示，自評健康水平為“比較健康”占多數(shù)，“非常健康”和“很健康”不足總數(shù)的1/3。從男性和女性健康分布看，2014—2018年男性健康水平（包括“非常健康”“很健康”和“比較健康”）都優(yōu)于女性健康水平，其中男性“非常健康”比例顯著高于女性。女性的“不健康”比例每年都高于男性，且差值高5個百分點。由此看來，因為男性和女性在認知能力、生理、社會分工方面的不同，健康性別差異客觀存在。

表2 健康狀況分布占比情況

（二）健康性別差異的影響因素

不少學(xué)者研究表明，在眾多影響健康狀況的因素中，社會經(jīng)濟地位是最重要的決定因素。本部分將通過構(gòu)建兩個模型，運用Ordered-Probit方法對樣本數(shù)據(jù)進行回歸，考察不同因素對健康性別差異的作用。模型（1）除了性別變量外，引入年齡、婚姻狀況和家庭規(guī)模變量，以顯示控制基本人口學(xué)特征后，健康是否存在性別差異；模型（2）在模型（1）的基礎(chǔ)上加入了社會經(jīng)濟地位變量，包括人均家庭純收入、受教育水平、就業(yè)情況和戶籍狀況，探究控制人口學(xué)特征后，社會經(jīng)濟狀況對健康性別不平等的影響方向。回歸結(jié)果如表3所示。

表3 Ordered-Probit回歸結(jié)果

（續(xù)表）

模型（1）中，性別的系數(shù)都顯著大于0，這表明男性健康良好的可能性顯著高于女性，與事實一致。模型（2）中加入社會經(jīng)濟地位特征變量后，性別系數(shù)明顯減小了，說明健康性別差異可以通過社會經(jīng)濟地位差異來解釋。

具體來看，年齡具有顯著的負向作用，這與自身的免疫力下降、慢性病等問題密切相關(guān)。已婚和同居對健康水平有顯著的負面影響，造成這一現(xiàn)象的原因可能是當今時代的社會觀和婚姻觀，對婚姻認識不足，對婚后生活準備不足，尤其是家庭責(zé)任感的缺失，導(dǎo)致在婚姻中身心俱疲。人均家庭收入和家庭規(guī)模對健康有顯著的促進作用，收入水平與日常生活條件和醫(yī)療保健水平密切相關(guān)，較高的收入可以為人們購買安全性更高的產(chǎn)品，提高生活質(zhì)量，也能夠在疾病纏身時接受更好更有效的治療。家庭規(guī)模大，兄弟姐妹可以相互照顧，父母可以幫忙照顧孩子；父母年紀大了，子女之間能夠分擔(dān)養(yǎng)老義務(wù)，減輕負擔(dān)。這也表明我國的信用制度、保險制度還有待加強，靠親朋好友分擔(dān)風(fēng)險、調(diào)劑余缺是效率低下的方式。在受教育水平上，無論是接受何種水平的教育其系數(shù)都為正且顯著，體現(xiàn)了教育對健康的高敏感度。教育是當代社會居民跨越社會階層的重要路徑，可以幫助人們獲得更好的就業(yè)機會和更高的收入，使人們擁有良好的居住環(huán)境、較好的營養(yǎng)狀況和享受良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。更高的教育水平可以提高人們的認知能力，增強解決問題的能力和調(diào)控健康的能力。在業(yè)對健康有促進作用，失業(yè)可能會導(dǎo)致急劇的生活轉(zhuǎn)變和慢性壓力，這些轉(zhuǎn)變和壓力帶來的心理狀態(tài)惡化是造成個人健康水平較差的因素之一。此外，孤獨與社會關(guān)系也會影響健康。在工作環(huán)境中，可以接觸很多志同道合的朋友，一起交談可以緩解生活壓力，有利于身心健康。工作也能保證穩(wěn)定的收入，保障基本物質(zhì)生活條件和醫(yī)療衛(wèi)生條件。城市對健康的正向作用關(guān)系，符合中國的現(xiàn)實國情。城市具有更好的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，遭遇重大疾病可以及時治療，降低健康風(fēng)險。

（三）健康性別差異影響因素的分解

通過Ordered-Probit回歸得到人口學(xué)特征、社會經(jīng)濟地位變量對健康性別差異的影響方向，并獲得了健康的連續(xù)變量。利用健康狀況的連續(xù)變量進行Oaxaca-Blinder分解，考察不同年份、不同因素對健康性別差異的貢獻程度及變化情況。

表4 Oaxaca-Blinder分解結(jié)果

（續(xù)表）

由表4可以看出，2014—2018年男性和女性之間健康狀況差異變化平穩(wěn)，有下降趨勢，但始終是男性健康水平顯著優(yōu)于女性。由分解結(jié)果看，社會經(jīng)濟地位對健康差異貢獻顯著且占據(jù)主要地位。

教育水平的貢獻度較大，主要是初中、高中及以上教育對健康性別差異的影響，小學(xué)教育貢獻甚微。受小學(xué)教育群體的健康性別差異小，受初中教育群體的健康性別差異有較大幅度的下降，這與義務(wù)教育密切相關(guān)。義務(wù)教育具有公益性、強制性和統(tǒng)一性，使接受小學(xué)教育的男性和女性群體之間的差別不大，而高中及以上教育是非義務(wù)教育，不具強制性且公益性低。表1的描述性分析顯示，男性群體接受初中和高中及以上教育的人數(shù)較女性的平均值大。隨著重男輕女傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變，男女平等的理念使越來越多的女性群體接受高等教育，所以高中教育的貢獻率在下降，但幅度低于初中教育。在業(yè)對于健康不平等的影響程度3年均顯著，且2018年與2014年貢獻值相當。由于現(xiàn)實職場生活對于女性的偏見依然存在，女性在職場面臨的壓力要大于男性。尤其是已婚女性，在職場與家庭間奔波，既要承受職場壓力，還要照顧家庭，大大影響其健康水平。已婚和同居對健康性別差異沒有顯著貢獻，離婚和喪偶一定程度上縮小了男性與女性的健康差距，這與男耕女織的傳統(tǒng)文化有一定關(guān)系。女性在婚姻中通常扮演照顧生活起居、照顧孩子的角色，這類工作使女性的身心遭受較大壓力，而失去伴侶后，女性這類壓力急劇下降，從而健康水平有所提高。家庭規(guī)模大更有利于女性的健康，較大的家庭規(guī)模可以有效地減緩女性在家庭生活上的辛苦程度。

五、結(jié)論與建議

健康是人類發(fā)展的重要前提，也是社會發(fā)展的重要目標之一。新時代在為實現(xiàn)中國夢不斷奮斗的過程中，提升生活質(zhì)量不能缺少健康的體魄。進入21世紀以來，我國居民的整體健康水平有了跨越式提升，反映健康的各項指標在發(fā)展中國家中名列前茅。但是，不同個體之間的健康差異還是存在的，整體健康水平的提升并不能掩蓋健康不平等的存在。

本文通過實證分析，得到以下結(jié)論：①0rdered-Probit模型的回歸結(jié)果表明健康存在性別差異，且這種差異與社會經(jīng)濟地位相關(guān)。人均家庭收入對健康水平有顯著促進作用，教育水平的提高有利于改善人們的健康水平；年齡對健康有顯著的負向作用，人均家庭收入、家庭規(guī)模與健康水平正向相關(guān)。②健康的性別差異一直存在，且沒有顯著下降趨勢。社會經(jīng)濟地位對男性和女性之間的健康差距有顯著影響。教育不僅對健康有較高的敏感度，對健康不平等依舊高度敏感。進入職場后，男性健康狀況顯著優(yōu)于女性。城鄉(xiāng)因素不是造成健康不平等的顯著原因，這也說明無論是城市還是鄉(xiāng)村，男性和女性對于健康的認知能力趨同，這體現(xiàn)出了當下社會醫(yī)療衛(wèi)生宣傳起到了相應(yīng)的作用。家庭規(guī)模有縮小健康差異的作用，二孩政策的放開或許能在一定程度上緩解健康性別差距的壓力。

基于上述研究結(jié)論，本文建議：①更多關(guān)注中老年群體的健康狀況，優(yōu)化健康服務(wù)，如定期體檢、社區(qū)設(shè)置免費測血壓等服務(wù)，提高中老年健康水平。②強調(diào)對女性的教育投資，尤其是高等教育投資，提高居民的教育水平，縮小公眾社會經(jīng)濟地位上的性別差異，讓男性和女性群體公平分享經(jīng)濟發(fā)展成果。③完善醫(yī)療保障政策可以在一定程度上彌補女性社會經(jīng)濟地位的不利狀況，從而緩解健康性別不平等。④倡導(dǎo)企業(yè)制定更加公平的職場規(guī)則，改善女性在職場上的不利地位，從而緩解職場壓力帶來的疾病；設(shè)置心理輔導(dǎo)專員或者提供心理咨詢服務(wù)，幫助女性職工緩解心理壓力。此外，政府應(yīng)在社區(qū)設(shè)置家事調(diào)解處，圍繞婚姻家庭幸福和諧開展相關(guān)服務(wù)，引導(dǎo)建立平等、和睦、文明的婚姻家庭關(guān)系。◆