快速康復模式下妊娠中期腦干腫瘤患者1例圍手術期護理

胡兵兵 李成聰 朱 虹 王蓓蓓 冷夢杰 左燕燕 李 蘭

快速康復是采用有循證醫(yī)學證據(jù)的、圍手術期處理的、一系列優(yōu)化措施，以減少患者手術的生理及心理創(chuàng)傷性應激，達到快速康復的目的[1]。這種理念目的是通過多學科合作優(yōu)化患者圍手術期各種治療及護理的方案，弱化手術對患者所導致的各種應激反應，減少患者術后并發(fā)癥發(fā)生，達到病人快速康復的目的。腦干是生命中樞，該部位手術風險大、愈后差，早期是神經(jīng)外科手術的禁區(qū)。我院神經(jīng)外科于2018 年4 月收治了1 例妊娠中期腦干血管母細胞瘤患者，在快速康復流程下經(jīng)多學科積極救治和有效的護理，患者病情明顯好轉，胎兒一切正常出院，于9 月中旬患者順利產(chǎn)下一健康嬰兒，目前母子安康。現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

患者，女性，26 歲，妊娠21+周，半月前無明顯誘因下出現(xiàn)枕后部疼痛，伴惡心嘔吐及視物模糊。近2 天自感上述癥狀加重，頭顱MRI檢查顯示：延髓北側低密度灶，大小為1 cm×2 cm考慮為占位，2018 年4 月18 日擬“顱內(nèi)占位性病變”入院。體檢：神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，查體合作，對答切題，視物不清，四肢肌力肌張力正常，入院后MRI示腦干占位合并腦積水。患者妊娠中期全身情況不良，惡性腫瘤的可能，且可能喪失再次妊娠的機會，同時目前患者妊娠狀態(tài)無法完善必要的檢查，又因疾病導致高顱壓癥狀嚴重，需急診手術。所以患者入院后立即實施快速康復流程，報備醫(yī)務處行MDT，緊急聯(lián)系婦產(chǎn)科、檢驗科、藥劑科、手術室、麻醉科、B超室及影像科進行多學科會診，針對妊娠中期腦干伴腦積水患者聯(lián)合制定一整套治療方案。患者入院后第3 天全麻下行后正中入路腦干病變顯微切除+OMMAYA囊置入術。手術歷經(jīng)6 h，予以完整切除腦干占位，術中未輸血，術后防止腦水腫、腦出血等并發(fā)癥，密切ICP監(jiān)護，術后第1 天復查頭顱MRI，明確顱內(nèi)無再出血，術后第2 天拔除ICP，手術后第9 天行B超胎兒檢查，B超及胎心監(jiān)護顯示胎兒一切正常，宮內(nèi)發(fā)育良好。整個住院期間患者恢復順利，未出現(xiàn)呼吸困難、面癱、飲水嗆咳等并發(fā)癥，出院時自由行走，飲食正常，患者于9 月中旬順利產(chǎn)下健康嬰兒，目前母子安康。

2 護 理

2.1 心理護理 快速康復外科理念認為，合適的術前教育和心理護理對患者的手術治療可以起到非常重要的促進作用，同時有利于術后的患者快速恢復[1]。患者為孕中期，高顱壓癥狀明顯，患者及其家屬除擔心疾病本身造成的后果，以及治療過程可能對胎兒造成的影響，入院時情緒緊張。患者入院后運用快速康復流程進行多學科的討論，包括醫(yī)務處、麻醉科、手術室、婦產(chǎn)科、藥劑科、ICU等相關科室制定了個性化治療方案和入院宣教，我們積極認真的態(tài)度給了患者極大的心理安慰，宣教時采用視頻和文字宣教相結合，講解相關疾病知識以及經(jīng)多學科研究制定的治療方案，讓患者了解手術的必要性及整個圍手術期的相關流程。同時與手術室進行溝通，針對患者孕中期、胎兒不能受壓，同時手術需要較長時間俯臥位，設計了中凹式的手術床。患者在整個圍手術期間，心態(tài)良好積極主動配合治療護理。

2.2 密切觀察病情 “頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫”為顱內(nèi)高壓的三聯(lián)征[2]，患者是枕后部疼痛，伴惡心嘔吐及視物模糊入院，入院時就有高顱壓癥狀，加之妊娠中期雌激素的作用，增加了腫瘤的供血，使顱內(nèi)壓增高癥狀越來越嚴重[3]。加強患者住院期間巡視，避免一切可能誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，告知患者避免用力咳嗽、情緒激動，保持大便通暢等。同時密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化，床旁備搶救車、氣管切開包、呼吸機等物品，隨時做好搶救準備。術后給予心電監(jiān)護、顱內(nèi)壓檢測、低流量吸氧（2～3 L/min）等。如果出現(xiàn)顱壓再次增高的癥狀，及時通知醫(yī)生緊急處理。患者術后ICP的值始終維持在正常范圍內(nèi)，沒有出現(xiàn)高顱壓癥狀。

2.3 術前代謝的準備 傳統(tǒng)的方法是手術前1 天禁食8～12 h，禁飲水4～6 h，但是近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)患者手術前禁食及禁水時間＞6～10 h，易導致發(fā)生焦慮、口渴、饑餓、低血糖等不良反應。同時還會使患者機體處于代謝應激的狀態(tài)，導致胰島素抵抗發(fā)生，不利于降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。患者實施快速康復流程后，術前1 天正常飲食，手術當天術前2 h飲用10%的葡萄糖液250 mL。患者自述術前沒有明顯的口渴、饑餓等不適感，快速康復的術前代謝準備不僅維持了平均動脈壓的穩(wěn)定，促進內(nèi)源性胰島素釋放，減輕術后胰島素釋放，還增加了血糖和胰島素的濃度，使患者在手術前處于良好的狀態(tài)，利于康復。

2.4 術后早期營養(yǎng)及下床活動 傳統(tǒng)的理念認為外科手術后在營養(yǎng)方面：應暫時禁食水，第2 天排氣可試飲少量的水，待腸蠕動恢復、肛門排氣后，可予流質(zhì)飲食，并逐步過渡到普食；在早期下床活動方面，傳統(tǒng)觀念無特別強調(diào)，根據(jù)患者自己需要結合病情下床活動。針對患者參照快速康復理念：術后盡早恢復飲食[5]，可降低感染風險和術后并發(fā)癥發(fā)生率[4]；早期下床或床上活動[6]，減少下肢靜脈血栓（LDVT）形成的風險，和其他一些的不良影響，如胰島素抵抗、肺功能損害及組織細胞的氧合不全等[4]。結合患者病情，術后6 h囑患者飲用10%的葡萄糖液250 mL，術后第1 天進半流質(zhì)飲食，術后第2 天開始進普通飲食；同時手術后第1 天抬高患者床頭30°～45°取半臥位，協(xié)助床上做簡單的上肢運動，并鼓勵自行更換臥位。患者術后第3 天拔除顱內(nèi)壓檢測后開始床邊活動并循序漸進。

2.5 胎兒的護理 患者是孕中期、腦干占位，為使患者俯臥位時避免壓迫到腹中胎兒，將手術床四周墊軟墊變成中凹床。患者手術后回病房，針對胎兒加強必要的監(jiān)護措施。①在臥位方面，指導患者休息時以左側臥位為主[7]，另外床旁備監(jiān)護儀隨時動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度的變化。②加強患者的胎心監(jiān)測,用聽診器或聽筒檢測胎心，必要時行胎兒電子監(jiān)護。③加強健康宣教，教會患者自己檢測胎動，每天檢測胎動3 次，分別在早晨、中午、晚上平靜狀態(tài)下各1 次并記錄，如果發(fā)現(xiàn)異常情況，隨時動態(tài)監(jiān)測。

3 討 論

快速康復外科是一個由多學科共同協(xié)作的過程，需要臨床醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)師以及其他各個科室醫(yī)務工作者之間的相互協(xié)調(diào)、相互合作，共同完成，也包括在過程中患者及其家屬的共同參與，同時我們還要把患者手術前、手術中及手術后的三個階段銜接成一個連續(xù)的整體過程去關注、處理[7]。威廉姆斯產(chǎn)科學指出在產(chǎn)科同時合并惡性腫瘤的治療，它不因患者處于妊娠階段而受影響[8]。患者妊娠合并惡性腫瘤，其治療的原則應該根據(jù)患者妊娠期限、所合并腫瘤的分期、腫瘤的分級以及患者自己的意愿來選擇最為恰當?shù)闹委煏r機和治療方式，以最大限度地保證優(yōu)生優(yōu)育，同時促進母嬰健康[9]。

本文中的患者是妊娠中期腦干腫瘤伴腦積水，腦干是生命中樞，解剖關系復雜，手術難度大，時間長，護理也具很大挑戰(zhàn)性。本例患者從急診開始就引起多學科醫(yī)護人員的重視，迅速啟動全院MDT，針對患者的病情及全身情況，根據(jù)加速康復理念制定了個體化的治療和護理方案，包括入院后的詳細檢查，手術室特制的手術床，住院期間的心理護理、病情觀察，以及術前的代謝準備，術后嚴密監(jiān)護及早期營養(yǎng)和下床活動，防止并發(fā)癥的發(fā)生，保證了胎兒的安全及患者的順利康復。