多種教學模式在眼科住院醫師規范化培訓中的實踐探討

張 青 許育新 鮑 寧 陶黎明

住院醫師規范化培訓制度在安徽省正式啟動已有5 年，我院眼科作為規培基地承擔著不同來源的規培醫生，主要有四證合一的研究生、非四證合一的碩士畢業生（學術型碩士研究生）、本科生和基層醫院的全科醫生。因不同規培醫生的基礎、專業方向不同，無法實施統一的培訓，因此如何根據多元化的生源開展個性化師資培訓是一個需要探討的問題。

1 眼科規范化培訓醫師來源的多元化特點

由于不同學歷學制畢業，進入我院眼科培訓基地的醫生其所具備的眼科學專業知識和眼科臨床實踐差別很大，大概可分為三種：第一類是四證合一的在讀碩士研究生（專業型碩士研究生），研究生3 年時間和規培時間重疊，碩士畢業后就可獲得碩士學位證、碩士學歷證、醫師資格證和規培合格證，這部分學員在碩士期間（即規培期間）進行系統的眼科知識和技能培訓。第二類是非四證合一的眼科碩士畢業生（學術型碩士研究生），因其讀研期間主要是以科研為主，故眼科臨床知識比較匱乏，研究生畢業后需要進入基地再進行為期3 年的規范化培訓。第三類是本科畢業的醫師培訓，培訓結束獲得規培合格證、醫師資格證，這部分學員培訓之前很少接觸眼科臨床知識，規培結束后會回到原單位從事眼科相關工作。第四類是全科醫生的眼科規培，這部分醫生大多來自社區醫院或鄉鎮衛生院，學歷層次有差別，有的是專科畢業，有的是本科畢業，規培前基本上未接觸過眼科的專業知識，眼科規培時間短，規培結束后繼續從事全科醫生的工作。

這種多元化的規培學生來源導致培訓統一實行的困難。只有根據規培醫師的特點，因材施教，采用同樣多元化的教學模式，才可能達到良好的預期培訓效果。在入科教育中我們根據不同層次學歷的規培醫生下達明確的學習任務，如掌握裂隙燈、直接檢查眼鏡的使用，完成糖尿病視網膜病變問診X例、麥粒腫切開排膿X例等，這有利于培訓醫師迅速進入有目標的學習狀態并按時完成學習任務。規培醫生需要每2 周參加一次基于PBL聯合CBL的科室講座學習。

2 運用PBL及CBL相結合的教學方法，提高培訓醫師的臨床理論知識和診斷思維

PBL(Problem-based learning)是以問題為導向的教學方法，問題是積極學習的刺激因素，使學習者投入其中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，掌握問題背后的科學知識[1]。據報道，PBL培養模式可促進學生提高臨床實習的準備水平，且學生之間有更強的合作愿望[2]。PBL是一個強大的課堂過程，它利用問題來激勵學生識別和應用研究概念，并將收集到的信息聯系起來，進行協作，有效地交流。PBL可有效地增強學生的批判性和跨學科思維、與患者的溝通合作技能、解決問題的能力以及獨立工作的能力。CBL（Casebased learning）是基于案例的教學方法，鼓勵師生以團隊為基礎、以學生為中心和以患者為導向地探索現實和具體情況。學生以病人為中心、自主學習、科學探究、與同伴協作，培養批判性思維和臨床問題解決能力，理論聯系實際[3]。有研究顯示，與傳統的教學方式相比，CBL組的學生可獲得更好的問題解決能力且學生的滿意度也更高[4]。我們將學生分入不同的小組，每個小組配備一個指導老師，針對不同的病種設計出病例，結合臨床患者的圖片、檢查資料，提前3 天將問題告知規培醫生，并提出以下問題：①判斷是何疾病以及診斷依據。②提出診療方案。③是否還需要做其他檢查。④鑒別診斷有哪些？⑤診斷或治療該病的最新進展有哪些？讓學生通過查找資料、討論等途徑自主學習。

3 利用模擬教學模式提高規培醫師的臨床實踐技能

眼科是個實踐性強，需要動手實操才能逐步提高臨床操作水平的學科，目前臨床工作中規培醫生很難得到大量的實際手術操作機會，觀摩手術或手術錄像等傳統的眼科醫療教育訓練模式不能完全滿足臨床精細的眼科手術要求，但如果沒有任何經驗就在患者身上操作有很高的風險。

模擬教學是融入了現代教育理念及各種高科技手段的教學方法，符合倫理道德的要求，避免了醫療風險，可反復操作，有利于學生對操作技能的掌握[5]。我們讓規培醫生們在剛上臨床時，每2～3人為一組，選取其中一人為模擬患者，其他人練習使用裂隙燈顯微鏡及直接檢眼鏡，大家相互練習，掌握眼科最常用的檢查儀器。我們購買了豬眼球讓規培學員練習顯微縫合，使用機太郎白內障桌上練習器練習撕囊、劈核。現在，國內已有了愛視（Eyesi）眼科模擬器，它是為眼內手術訓練而設計制造的高仿真虛擬現實模擬器，我們也初步了解和使用了這款模擬器，它可以將白內障手術分步重復練習，練習完后可回放錄像并有評分，指出哪一步需要進一步改進。它還附有玻璃體切割和直接、間接眼底鏡使用的訓練模塊，缺點是價格昂貴。不論是豬眼還是模擬訓練器，規培醫師可獨立練習，也可在導師的指導下練習，可重復、隨時可用，且不需要大量的各種真正病患的支持，在不增加患者手術和并發癥風險的情況下，能提高醫師的手術能力。

4 采用臨床導師制幫助全科醫生盡早適應臨床工作

眼科是一個專科性很強的學科，我國眼科醫療資源存在分布不均、專業技術人員業務水平差別大、基層眼保健工作薄弱等問題。安徽省的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院基本沒有眼科門診或眼科設置在五官科，目前尚無數據顯示這些基層衛生中心眼科門診的情況，但上海市做了一個普查[6]，顯示上海市236 個社區中，其中只有20.8%的社區具有獨立的眼科門診，有40.7%的社區眼科設置在五官科，36.9%的社區無眼科門診。由此可以看出我國基層眼保健服務工作很薄弱，但基層醫療機構承擔著基層眼保健的工作，因此眼科培訓是全科醫師規范化培訓中的重要環節，只有掌握了眼科的基本知識 、基本理論及基本技能才能成為一名合格的全科醫師，才能更好地服務于社區居民。

在我國全科醫師規范化培訓總時間多為兩年，眼科輪轉學習的時間往往較短，一般為 一個月左右。社區眼病體檢的主要內容包括常見的眼表疾病及眼科急癥診治，白內障、青光眼的診斷并適時轉診，對糖尿病、高血壓等患者進行定期眼底篩查，對青少年進行近視防控宣教等。這些疾病大部分在眼科門診可以妥善處理，因此，我院全科醫生的眼科規范化培訓主要以門診學習為主，時間為3 周，為每個全科醫生安排2～3 個臨床導師，指導其完成大部分眼科常見病、多發病的理論及技能學習。眼科病房學習時間為1 周，仍由導師指導。出科時由一位臨床導師考核常規眼科檢查的掌握、常見疾病的問診及處理方法。

5 結 論

我院眼科通過多種模式教學法在規培范培訓中的應用，考評顯示教學質量和學習效果明顯改善，學生實踐技能和綜合素質顯著提高，同時我們也體會到這有助于培養合格的眼科醫生和復合性醫學人才。