腰椎退行性疾病患者骨質疏松診療情況

潘群龍 俞海明 陳志欽 林志斌 林樹峰 李毅中

福建醫科大學附屬第二醫院骨科，福建 泉州 362000

原發性骨質疏松癥多發于中老年人，尤其是高齡女性。研究[1]表明，2016年中國60歲以上老年人當中有36%患有骨質疏松癥，其中男性患病率為23%，女性患病率49%。骨質疏松引起的骨密度降低和骨微結構改變主要影響脊柱、髖部和外周骨，但對脊柱的影響更早、更廣泛，骨密度降低使椎體形態改變、終板變薄和椎間盤退化等，進而導致脊柱的生理曲度和力學性質發生改變[2]。腰椎退行性病變(lumbar degeneration disease, LDD)是指腰椎結構、功能逐漸退化的生理過程，腰椎退行性疾病包括腰椎管狹窄、退行性脊柱畸形、腰椎間盤突出、退行性腰椎不穩等[3]。流行病學調查[4]顯示大于50歲的中老年人88%有腰椎退行性變[4]。所以腰椎退行性疾病患者常伴發有骨質疏松癥。嚴重的腰椎退行性疾病患者需要進行腰椎融合內固定等手術治療。然而據報道，骨質疏松會導致內固定螺釘松動、移位甚至拔出，這些不良結果的發生率高達62%[5]。椎弓根螺釘和骨骼的連接牢固程度與骨密度水平相關[6]，脊柱融合手術患者骨密度水平較低是導致脊柱融合手術失敗的主要因素之一[7]。為了獲得更加牢固的脊柱內固定，腰椎退行性疾病合并骨質疏松癥的患者需要使用更長的融合固定器，這也將導致更長的手術時間和術后恢復時間[8]。所以對腰椎退行性病變患者術前進行骨質量評估有助于制定最佳的手術方案和獲得良好的手術結果。

多項研究[9-11]表明，通過抗骨質疏松治療，可以降低椎弓根螺釘的松動率，使患者獲得更好的手術結果和生活質量。所以對合并骨質疏松癥的腰椎退行性疾病患者進行規范的抗骨質疏松治療有利于手術預后，減少不良手術結果發生。但是目前對于需要進行腰椎手術的患者，骨質疏松的檢測率和治療率仍較低。Christian P等[12]對脊柱外科醫生進行問卷調查發現，進行脊柱融合手術之前，44%的醫生進行骨密度檢測，12%的醫生進行骨代謝指標檢測；進行脊柱非融合手術之前，22%的醫生進行骨密度檢測，11%的醫生進行骨代謝指標檢測。一項對西班牙地區的77名脊柱外科醫生進行的問卷調查[13]發現，針對可能患有骨質疏松癥的手術患者，只有32.5%的醫生會在專家的指導下進行規范的骨質疏松診治，而另外1/3的醫生沒有對骨質疏松癥患者進行干預，而直接進行手術。可見許多脊柱外科醫師對手術前骨密度和骨代謝指標的檢測、骨質疏松癥治療的重視不足。為了解國內腰椎退變性疾病手術患者的骨質疏松診療情況，本研究將對50 歲以上腰椎退行性疾病患者的術前骨密度、骨代謝指標狀況和骨質疏松治療情況進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 資料

1.1.1納入標準與排除標準：納入標準: ①年齡≥50歲；②臨床表現和影像學證實為腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、退行性脊柱畸形(后凸、側彎、旋轉畸形)、腰椎滑脫等腰椎退行性病變；③需行脊柱融合或非融合手術的住院待手術患者。排除標準：①年齡<50歲；②既往有脊柱外傷、脊柱腫瘤或脊柱手術史；③繼發性骨質疏松癥患者；④補充維生素D或服用影響骨代謝藥物如糖皮質激素等的患者。

1.1.2臨床資料：收集 2014年1月 至2018 年12月福建醫科大學附屬第二醫院收治住院的 50 歲以上腰椎退行性疾病患者共516 例為研究對象。包括：腰椎間盤突出癥249例、腰椎管狹窄癥74例、退行性脊柱畸形17例(后凸、側彎、旋轉畸形)、腰椎滑脫癥74例、同時患多種脊柱退變性疾病102例。登記患者骨密度、骨代謝指標數值(包括骨轉換標志物、血清25羥維生素D)和抗骨質疏松的藥物使用情況。

1.2 方法

1.2.1骨密度檢測：采用雙能X線吸收法的骨密度儀進行骨密度測定。分別對腰椎和髖部進行檢測,根據WHO的診斷標準,以腰椎或股骨頸測出的骨密度最低值作為判斷指標,T≥-1 SD為正常骨密度，-2.5

1.2.2骨代謝指標檢測：根據國際骨質疏松基金會推薦，選擇血清Ⅰ型膠原 C端肽(β-CTX)為骨吸收標志物,Ⅰ型原膠原N端前肽(P1NP)為骨形成標志物。血清25羥維生素D是體現體內維生素D水平的最佳指標。于清晨空腹抽取靜脈血3 mL，應用電化學發光免疫法進行檢測。正常值范圍：血清Ⅰ型膠原 C端肽(β-CTX)≤0.584 ng/mL；Ⅰ型原膠原N端前肽(P1NP)：15.13 ～58.59 ng/mL。血清25羥維生素D水平判斷標準：缺乏：<20 ng/mL，不足：≥20 ng/mL且<30 ng/mL，充足：≥30 ng/mL[14]。

1.2.3骨質疏松的治療藥物：常用的鈣劑和普通維生素D的藥物為碳酸鈣D3片(0.3 g，bid)、醋酸鈣(0.6 g，qd)、維生素D滴劑(400單位，bid)；常用的抗骨質疏松藥物為活性維生素D類(骨化三醇0.25 μg，bid；阿法骨化醇0.25 μg，bid)、降鈣素類(鮭魚降鈣素50 IU,qd)、雙膦酸鹽類(唑來膦酸，5 mg/年；阿侖膦酸鈉，70 mg/周)。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。采用Person相關分析，分別比較男性骨密度和年齡關系、女性骨密度和年齡關系；采用線性回歸分析骨代謝指標和骨密度的關系。

2 結果

2.1 骨密度

進行骨密度檢測的共139人(26.93 %)，其中骨質疏松65人(46.76 %)，骨量減少60人(43.1 %)；骨密度和年齡呈顯著負相關(P<0.05)。見表1。

表1 年齡和骨密度關系Table 1 Relationship between age and bone mineral density

2.2 骨代謝指標檢測情況

2.2.1骨轉換標志物檢測情況：共有109例(21.12 %)患者進行了骨轉換標志物檢測，檢測數據：β-CTX：0.037～1.64 ng/mL,平均(0.65±0.34)ng/mL，其中高于正常值的有52例；PINP：14.54～175.80 ng/mL，平均(52.16±25.10)ng/mL，其中有29例高于正常值，有2例低于正常值。

2.2.2血清25OHD檢測情況：共有109例(21.12 %)患者進行了血清25OHD水平檢測，檢測數據：血清25OHD：9.37～53.15 ng/mL,平均(27.38±8.64)ng/mL，其中血清25OHD充足的有39例(35.78 %)，不足者48例(44.04 %)，缺乏者22例(20.18 %)。

2.3 骨代謝指標和骨密度關系

進行骨密度檢測和骨代謝指標檢測(包括血清25OHD和骨轉換標志物)的患者共98例，男性患者血清25OHD和骨密度呈負相關(r=0.467，P=0.021)，女性患者血清25OHD和骨密度的相關性無統計學意義。骨轉換標志物(β-CTX和P1NP)和骨密度的相關性無統計學意義。見表2。

表2 骨代謝指標和骨密度關系

2.4 骨質疏松治療情況

被診斷為骨質疏松癥的65例患者中，未使用藥物治療的共14例(21.54 %)，只使用了鈣劑或維生素D基礎治療的患者共12例(18.46 %)，進行抗骨質疏松治療的患者共39例(60 %)，多為聯合治療。其中使用雙膦酸鹽抗骨質疏松治療的有33例(50.76 %)，只使用活性維生素D或降鈣素治療共6例(9.23 %)。

3 討論

本研究顯示，在納入的516例腰椎退行性病變患者中，術前骨密度檢測率低，骨代謝指標檢測率低，而骨質疏松癥發生率高、診斷率低、治療率低，血清25OHD不足率高。

DXA骨密度檢測可了解骨骼的健康狀況，幫助骨科醫生及其他相關醫生制定骨質疏松治療的方案，并且能評估藥物的療效[15]。一項對50 歲以上需要進行脊柱手術患者的研究[16]發現，在男性患者中，46.1%患有骨質減少，14.5%患有骨質疏松癥。在女性患者中，41.4% 患有骨量減少，51.3%患有骨質疏松癥。Tobias等[17]對144名需要進行脊柱手術的患者進行骨密度檢測，其中骨量減少的比例高達46%，骨質疏松的比例達31%。而在本研究中，腰椎退行性疾病患者術前骨量減少的比例高達43.17%，骨質疏松的比例高達46.76%，均與上述研究結果相似。但本研究的骨密度檢測率僅26.9%，因此在即將進行脊柱手術的患者中，仍有許多骨質疏松、骨量減少的患者被漏診，從而影響治療方案、手術方式和節段的選擇，進而可能導致不良的手術結果。

但是骨密度測量具有局限性，骨密度水平只能反映患者當前的骨量情況，無法反映其骨轉換狀態，并且患者的骨密度至少需要1年的規范治療后才會有明顯的改變[18]，不利于早期對骨質疏松治療效果進行監測、及時調整診療方案。骨轉換標志物可以反應抗骨質疏松藥物在早期對骨組織的作用[19]。骨轉換標志物可以反映骨轉換狀態，預測骨量丟失情況，預測骨質疏松骨折風險，有助于骨質疏松癥診斷，也有助于評估骨質疏松治療效果。Gao等[20]對4 822名絕經后婦女的研究發現，血清P1NP和β-CTX水平與患者骨密度水平呈顯著負相關，邊平達等[21]對高齡老年男性的骨轉換標志物和骨密度進行相關性分析發現，骨轉換標志物可以用來預測高齡男性的骨密度變化。而在本研究中，P1NP和β-CTX水平與骨密度水平無明顯相關，這可能與納入的病例不足有關。研究[22]表明，術前進行骨轉換標志物檢測可以預測脊柱融合術后骨不連，脊柱融合手術后，骨形成減少和骨吸收增加是導致骨不連的主要危險因素。所以對脊柱融合手術后骨不連風險較高的患者進行術前骨轉換標志物篩查非常重要。但在本研究中，骨轉換標志物檢測率僅有20.96%，可見脊柱外科醫生對骨轉換標志物檢測重視程度不足。

通過血清25OHD的檢測，可以客觀反映出體內維生素D的水平。骨質疏松治療不能在短期內使骨量顯著增加，但是維生素D缺乏等骨代謝異常可以經過6～12周的治療得到明顯改善，糾正中老年人(年齡>50歲)的血清25OHD缺乏能顯著增加骨量[23]。研究表明，在需要進行脊柱手術的患者中，普遍存在血清25OHD不足或缺乏。Stoker等[24]對313例接受脊柱融合手術的患者研究發現，85%的患者血清25OHD水平不足。本次研究結果與Stoker的結果類似，有79.1%的患者血清25OHD不足。另外，維生素D水平不足可能會導致不良的手術結果，Metzger等[25]通過研究維生素D對大鼠的后外側脊柱融合植骨影響發現，血清25OHD充足或正常的大鼠后外側脊柱融合率明顯高于血清25OHD不足組。一項對脊柱融合手術患者的前瞻性研究[26]認為，圍手術期維生素D缺乏會導致脊柱融合率降低、融合時間延長，補充維生素D可以提高脊柱融合率。另外，一些研究表明，腰背痛和維生素D缺乏有關[27]，補充維生素D后，可以改善疼痛癥狀，并提高腰背肌肉力量[28]。Katarzyna等[29]對42名擬行腰椎融合手術治療的腰痛患者進行的前瞻性研究，發現在手術前后對患者進行維生素D的補充，有助于減少炎癥反應和疼痛。Kim等[30]回顧性分析了31例經后外側融合治療腰椎狹窄的女性患者，發現血清25OHD缺乏患者的術后ODI功能評分更低，預后更差。因此，對于需要進行脊柱手術的患者，應在術前評估是否存在血清25OHD缺乏。在圍手術期間，對維生素D水平不足的患者適當的補充維生素D，可能會改善患者的臨床癥狀，也有助于促進骨融合，獲得更好的手術結果[31]。

目前抗骨質疏松治療的現狀不樂觀。本研究中，被診斷為骨質疏松癥的65名患者中，接受抗骨質疏松藥物治療的患者僅占60%，仍有40%的患者未使用藥物治療或單純補充鈣劑和(或)維生素D。目前骨質疏松治療率低下的主要原因是相關醫師對骨質疏松癥的重視不足。研究[32]表明,對骨科醫師進行骨質疏松癥相關知識教育后，骨質疏松治療率可提高1倍以上。

盡管近年來對骨質疏松癥的治療和診斷取得了很大的進步，但是由于相關醫師對腰椎退行性疾病患者的術前骨健康狀態重視不足，使得腰椎退行性疾病患者術前骨質疏松癥發生率高、診斷率低、治療率低、骨代謝指標檢測率低、血清25OHD不足率高。考慮到低骨密度和血清25OHD缺乏對脊柱手術結果的消極影響，筆者認為應重視腰椎退行性疾病患者的術前骨密度和骨代謝指標的檢測，并積極進行抗骨質疏松治療。