醫院制劑面臨的形勢與發展探討

任運強

（重慶市中醫骨科醫院，重慶）

0 引言

醫療機構制劑是根據本單位臨床需要，經省級藥品監督管理局批準，按照《醫院制劑配制質量管理規范》要求，配制生產的藥品。因為臨床需要，但市場上沒有供應，作為臨床用藥的重要補充，許多醫療機構就誕生了自身的醫院制劑。醫療機構可建立制劑室，依法取得《醫療機構制劑許可證》，自主開展制劑配制工作，也可委托其它具有資質的藥品生產單位代加工生產。按照《藥品管理法》規定，醫院制劑僅供本醫療機構使用，不得在市場上銷售，特殊情況下，經批準可以在指定的醫療機構之間調劑使用。

我院是骨傷專科中醫院，擁有醫院制劑20余個品種，大多源自1958年我院建院初期，老一輩中醫師貢獻處方形成發展而來，療效獨到、價格不貴。醫院制劑是各醫療機構的“獨門絕技”，是專科特色的重要體現。隨著相關法律法規的逐步完善，醫療體制改革的深入推進，醫院制劑整體呈現出不斷萎縮的趨勢，制劑室現狀不容樂觀，由于監管力度加強，部分醫療機構因無法達到標準要求，甚至選擇關停制劑室。同時，隨著外購藥品“零加成”政策的執行，對醫院制劑發展是一大利好。新形勢下，醫院制劑既面臨挑戰，同時也迎來了發展機遇。

1 醫院制劑現狀與分析

1.1 各醫療機構制劑室大多規模較小、場地有限、設備落后、人員數量不足水平不高[1]。制劑室的現狀有其重要歷史原因，制劑室的建立也與各醫療機構自身需要有重要關聯。各醫療機構建立制劑室都有很長歷史，1958年我院建立即設立了制劑室。為滿足臨床用藥需要，制劑室開展自制藥配制工作，起初，日常監督管理由衛生行政主管部門進行，直到1998年，藥品監督管理局成立，制劑的生產使用監管才歸口藥監局。藥監局成立表明國家對藥品的重視程度超過以往，藥品生產逐步向現代化、標準化、規范化邁進，FDA參照國外(主要是美國)的藥品生產標準，制訂了我國的GMP(藥品生產質量管理規范)，要求藥品生產企業必須取得GMP認證，藥品生產企業為達標，積極投入引進先進設備、改善生產環境。醫院制劑作為藥品，其要求也隨之提高，2001年頒布實施《醫療機構制劑配制管理規范》(GPP)。改革開放以來，我國經濟突飛猛進，人民群眾生活水平提高，對健康及醫療環境要求更加提高，尤其是近10年來，各醫療機構為改善就醫環境、提高醫療質量，紛紛遷建改建新院區，但制劑室怎么辦？醫院制劑僅限本醫療機構使用，它僅僅是作為臨床用藥的補充存在，使用限制使得醫院制劑生產無法形成較大規模，規模越小其生產成本必然越高，而制劑室承擔的是藥品這一特殊商品的生產，其生產環境要求早已不同往日，建設要求參照藥廠，要求要遠離各種污染，要按制劑劑型建設不低于30萬級潔凈區，對污水廢氣廢渣處理排放也有很高要求。按藥廠標準建設獨立的制劑室，其投入是巨大的。許多醫院望而卻步，一些醫院選擇撤銷制劑室，一些醫院考慮到自有制劑的專科特色積極尋找委托生產。我院制劑室隸屬藥劑科，與藥房、庫房平等存在，幸運的是我院于2005年已另選場地，建立了與臨床分離的新制劑室。

1.2 醫院制劑自身的特點也是制約發展的瓶頸

由于醫院制劑滿足的本醫療機構臨床需要，所以品種較多、單一需求量少、劑型也多。生產不同的品種、不同的劑型，必須要有獨立生產區域，具有不同的生產工序和不同的生產設備。各品種劑型在場地、設備、人員等方面的匹配性，與藥廠相比無任何優勢，難以做到同藥廠相同的專一、精細、深入。另外，制劑的有效期短也為制劑生產造成困擾。現有品種經批準的有效期均為1年，對制劑生產計劃要求更加精準，必須全面考慮各生產因素，例如藥品庫存量、周期內臨床使用量、原輔材料包裝材料庫存量、原輔材料包裝材料供貨時間、生產周期、檢驗周期、設備狀況、人員狀況、水電氣供給等等。通過以上確定批生產量，從而防止斷藥或超效期風險發生。

1.3 醫院制劑利潤減少

我院面臨如下問題：制造成本不斷增加，而制劑價格原地不動，利潤空間進一步縮小。具體為原輔材料及包材價格逐年上漲，例如重樓漲到每Kg1500元左右，增漲了近一倍，又如爐甘石由于環保因素生產廠家減少，價格應勢上漲。綜合成本也在進一步增加，人工工資漲了近3成。生產環境維護投入也不小，近三年，我院對制劑室進行硬件改善，包括潔凈區改造、鍋爐換新、供水工程、添置設備等，投入約200萬。長期以來，制劑產品的定價機制著眼于制劑產品成本本身，未隨著生產成本的提高而加以完善，也未結合市場供給情況予以調整。我院最近一次調價還是在2013年，短短幾年，現在已有部分品種出現價格“倒掛”現象，例如消炎止癢散，單位制造成本170元，而零售價格為132元，每制劑單位凈虧22%。雖然國家對醫院制劑的定價原則是不以盈利為目的，但隨著制劑成本的不斷增加，使得醫院制劑利潤逐年減少，或處于無利潤甚至虧損狀態，若再維持現有價格，必將制約醫院制劑室的長期健康發展。

1.4 制劑生產監管形勢嚴峻

隨著新一輪國家機構調整，重慶市食品藥品監督管理局與其它部門一起整合形成重慶市市場監管總局，2019年年初，重慶藥品監督管理局檢查一局、二局、三局、四局相繼成立，分別負責轄區內藥品生產日常管理。現場檢查情況表明，監管力度之大前所未有，生產規范化、記錄真實完整性、設施設備適應性、所有物料的來源驗收貯存使用等為監管重點內容，抽檢樣品全覆蓋。對于起點本就不高的醫院制劑來說，能夠深深感受到監管要求大大提高，生產壓力巨大。

1.5 制劑注冊也面臨新形勢

為適應《中醫藥法》，國家出臺政策要求對傳統中藥制劑實施備案制管理，重慶市發布公告，于2018年12月起，重慶市醫療機構制劑中符合傳統中藥制劑規定的品種，不再受理其再注冊，轉為申報備案管理，非傳統中藥制劑品種依然每3年進行再注冊。某些傳統劑型如黑膏藥品種將因為環保問題與原輔料來源問題，將難以獲得備案通過，從而徹底退出歷史，而僅僅作為傳統技藝傳承存在。傳統中藥制劑的首次申報，含毒性藥材需要提供藥理、毒理研究資料，意味著含有如砒霜、生川烏等處方想開發申報成制劑將更加困難。

1.6 醫院制劑難以進入醫保[2]

醫院制劑要入醫保，價格是決定性因素，按市醫保局要求，單日用藥金額不超過5元。經測算，我院制劑單包裝用量為2～3日，單價在20元以上，價格最低的貼膏劑(2貼裝)為11元，均無法達到醫保價格控制要求。目前，尚未獲得重慶市醫院制劑進入醫保的信息。要使醫院制劑進醫保，需要衛生行政主管部門與醫保部門進一步溝通，商討門坎價格調整的可行性。作為自費藥品，醫院制劑還要面臨自費藥占比考核。

2 醫院制劑的發展探討

醫療機構改革中一項重要內容就是，醫院全面執行藥品“零加成”，旨在減輕人民群眾的醫療負擔，但醫院制劑不在“零加成”之列，即合理售價范圍內的醫院制劑被認為是醫療機構新的利潤增長點。如何促進醫院制劑發展值得探討。

2.1 硬件建設或合作思路

既然決定發展醫院制劑，前期投入是必須的。有三個思路，一是具有相當實力的醫療機構，參照藥品生產企業GMP標準，進行規劃布局，自行投資建設制劑生產車間，缺點是投入大，優點是統一管理，掌握主動權；二是尋求風險投資公司合作，前期共同建設，形成利潤共同分配，河南睢縣中醫院合作共建制劑室的成功經驗值得借鑒，優點是風險共擔，投入相對不大，缺點是不利于管理，利潤分配可能產生糾紛；三是委托加工，委托有資質的單位生產，優點是無硬件建設投入，不承擔生產風險，缺點是無法掌握主動權，價格易受制于人。

2.2 制定考核政策，將醫院制劑的使用納入考核標準

探索獎勵與處罰機制，激勵醫護人員多使用自制藥品，普及與宣傳自制藥品。將醫院制劑打造成本醫療機構的特色名片。只有需求增長，用藥量增大，醫院制劑才有發展的前提。打破瓶頸、突破限制，可否以現代企業管理方式經營醫院的制劑生產，參照藥品生產企業成功經驗，設想在制劑生產中試行股份制，每位醫護人員都成為股份成員，與制劑發展共同前進。

2.3 鑒于藥品生產形勢的日益嚴峻，以及市場監管總局監管力度加強，醫院制劑不得不轉變以往模式，把規范化、標準化放到突出位置，建立符合制劑生產的質量控制體系，嚴格按照質量標準規范生產，及時完整真實做好各項記錄，保障生產安全、保證藥品質量。

2.4 積極開展醫院制劑的研究[3]

一是進行技術攻關，解決目前生產中存在的實際問題，優化工藝，提升質量標準；二是開展現有制劑的深度二次開發，例如增加劑型研究，增加規格研究，優化包裝研究等；三是新醫院制劑的注冊申報，擴大制劑的品種目錄；四是積極申報醫院制劑研究相關的課題，提高醫院的學術水平；五是開展科研技術和知識產權的保護工作，積極申請相關發明專利。醫院必須要加強人才引進，還要加強與高校科研院以及藥企的技術合作，請專家進行交流指導。

2.5 制定合理的制劑價格

重慶市物價局于2014年1月16日發布《重慶市物價局關于醫療機構藥物制劑價格管理有關問題的通知》(渝價[2014]15號)，通知指出醫療機構藥物制劑實行政府指導價，最高零售價按保本微利原則制定。我院制劑生產原材料成本及人工成本均有較大增長，我們將醞釀并制定合理的制劑價格，以保障醫院制劑健康發展。

2.6 醫療機構、衛健委、醫保局多方共同討論醫院制劑納入醫保的可行性

目前我國實現了全民醫保，醫改的目標就是人人享有基本醫療衛生服務，應該要讓更多人民群眾享受到醫院制劑帶來的健康，感受到中醫藥的魅力。

3 小結

2019年10月25日，習近平對中醫藥工作作出重要指示強調，傳承精華守正創新，為建設健康中國貢獻力量。中共中央國務院《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》中指出，傳承創新發展中醫藥是新時代中國特色社會主義事業的重要內容，是中華民族偉大復興的大事。總之，《意見》為醫院制劑的發展指明了方向，堅定中醫藥自信，發展中醫藥事業，面對新形勢，醫院制劑更應順應時代，抓住機遇，發揮好傳統特色中藥制劑優勢，相信明天一定會更好。