耳鼻喉頭頸外科學見習教學體會及改進方法的思考

李靜雨，劉磊，檀倩影

（1.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧；2.廣西衛生職業技術學院，廣西 南寧)

0 引言

耳鼻咽喉頭頸外科學是研究聽覺、平衡、嗅覺諸感覺器官與呼吸、吞咽、發音、語言諸運動器官的解剖、發育、生理和疾病現象的臨床醫學[1]。其學科專業性強、局部解剖結構密集、生理功能復雜,怎樣在限制內的時間提高教學效果、培養臨床思維、鍛煉學生診治能力，是耳鼻咽喉頭頸外科臨床帶教的主要問題。通過近年的教學實踐，綜合具體教學內容，我們對學科教學方法進行了探討分析，總結如下。

1 耳鼻喉頭頸外科學教學中存在的問題

1.1 耳鼻喉頭頸外科是臨床醫學中專業性極強的一門學科，涵蓋器官多，所涉及的器官都是狹窄的腔洞結構，解剖精細，功能復雜，常需要借助專用內窺鏡完成檢查，并且各病種的相關知識如病因、病理、臨床表現、治療復雜而瑣碎。而在教學安排上，學時有限，給教學提出了較高的要求。同時，學生對課程重視程度及學習熱情不高，學習目的以考試為主[2]。

1.2 耳鼻咽喉頭頸外科學屬于醫學的一部分，有著醫學的基本特點，是一門實踐科學，其特殊性主要表現在器官位置的深在，觀察不易，知識點抽象等。隨著近年來患者對于自身權益的重視，給耳鼻咽喉頭頸外科臨床見習教學提出了更高要求，使得臨床教學機構只能通過不斷合理運用現有的教學資源教學來提高教學效率和質量，這也加大了臨床實踐教學的難度。

2 提高耳鼻喉頭頸外科學習興趣和教學效果的方法

2.1 PBL教學法

PBL教學法（Problem-Based Learning）是以學生為中心，教師作為引導者和主持人創設出有價值的背景問題，引導學生自主學習，學生針對教師提出的問題探索和搜尋問題的答案，最后通過問題引導，討論解決問題的教學方法，該教學方法強調以學生為中心，基于問題，分組討論，思考、推理、分析，教師做輔助，引導學生循主線逐步自主解決問題，以期提高學生的自主學習能力、解決問題的能力及學習興趣[3]。PBL課程在上世紀90年代首次設立在Dalhousie大學的醫學院，以3個年級不同課程的教學效果作為研究目目的，最后證實使用PBL教學法的年級獲得了更好的教學效果和滿意度[4]。有研究證明，耳鼻喉頭頸外科的教學過程中應用PBL教學法，可以使學生更加積極主動地參與學習過程，對教學內容掌握更加深刻[5]。相較于傳統教學法，PBL教學法在教學實踐方面擁有更大的優勢，能夠提起學生的學習興趣、提高其綜合分析能力及臨床工作能力、培養學生的集體合作意識[6]。雖然PBL教學法相比傳統教學方法有較多優勢，但在國內推廣實施還存在一定難度：（1）由于PBL為分組教學，需要配備較多的教師、學時及教學資源的投入，目前我國醫學院校的師資還較難達到這樣的配置，學時較少也是實現PBL教學法的短板；（2）PBL教學法比傳統教學法對教師的專業性及知識技能的要求更高。盡管在該教學方法中教師處于輔助角色，卻是課堂的掌控者，對教師的能力要求較高且其知識的廣度需覆蓋所有課程，并在每一次課前做好充分的準備，在教學中做到重點突出，層次分明，思路清晰，才能把握整個課堂的有序完整性；（3）PBL教學法需要學生有完整的知識理論體系[7]，才能自主探索和解決問題。

2.2 信息化教學

耳鼻咽喉頭頸外科涵蓋的知識點多且雜，在傳統的教學課堂上，學生只能在固定的空間里被動接受40～45min的知識灌輸，填鴨式的教學模式使學生對教學內容的掌握極其有限，而學時限制導致教師只能選擇性地傳授教學重點和難點，使學生的掌握程度更受限。更難的是，教師的教學過程不能復制，給課后的復習帶來較大的難度。在“互聯網+”時代，信息快速地流通實現了教學資源共享，課堂不再是學生獲取知識唯一的途徑，新型的信息化教學方法已經滲入傳統授課方法成為不可或缺的一部分，線上線下融合教學會逐漸成為醫學教育的新趨勢。信息化教學可以定義為一種微課堂，這種微課堂通過網絡輸送，不限時間、地點、人群并可重復使用，非常方便。現應用于醫學教學的主要信息化手段有慕課、微課等，慕課和微課知識容量小，常只涵蓋一個知識點，時間設計在5～10min之間，短小精悍，既遵循學習者注意力集中的時間規律，又能幫助學習者利用碎片化時間隨時隨地學習，可在課余時間里反復使用，極大彌補了傳統課堂的不足。但慕課、微課等信息化教學方法仍無法取代傳統教學方法，原因在于以上方式均為碎片化的知識點，無法形成完整的知識體系，且目前的信息化資源質量良莠不齊。對于學生而言也存在一定的局限性，慕課、微課等學習平臺由學習者自主選擇課程內容，制訂課程學習計劃，自我管理，因此對學習者主觀能動性和自我管控力的要求較高[8-9]。對于自覺性較差的學生，該方法的效果有限。

2.3 標準化病人（standardized patient，SP）的使用

標準化病人（SP）又稱為模擬病人，是上個世紀末美國提出的概念，目前已廣泛用于臨床實踐教學，它是指經過標準化、系統化培訓后能夠準確表現患者實際臨床癥狀和部分體征的健康人，并可以在模擬中對學生的學習情況進行一定的反饋，具有受檢者、評估者和指導者綜合職能[10]。SP是于20世紀70年代由美國提出的概念，我國自1993年引入SP技術以來，SP被逐漸被醫學院校和教學醫院應用于查體、采集病史教學，技能考核及醫學生客觀結構臨床考試（0bjective structure clinical examination，OSCE）等工作中。SP的引入克服了以往臨床教學或測驗中難以找到具有針對性病例的困難，避免了醫學的倫理學問題及病人狀態不佳或者不配合等不穩定因素，還能根據課程內容擴寬病種，解決臨床醫學教學資源不足的問題。在考核中，SP可盡量表現表演的“一致性”，每個考生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結果的可靠性。其次，SP可以作為評價者對受試對象做出更加合理的評判，這是以往任何測驗手段所不能做到的[11]，英文SP在留學生內科學及診斷學臨床教學上有較好的應用價值[12]。在耳鼻喉頭頸外科臨床實踐教學中也發現使用SP結合案例教學法教學效果顯著[10]。當然，SP教學并非完美，標準化病人不是真正的病人，查體時無法展現真實病人的陽性體征，病例劇本偏模式化，不能體現疾病多變的復雜性，另外，因需要投入大量的資金和專業性強的人力等條件限制，SP的招募和培訓十分不易，SP質量參差不齊。因此，SP不能完全取代真實世界的患者，SP 問診不能完全代替床旁實踐[14]。但可以作為一種新的教學輔助手段彌補教學資源的不足，提高臨床實踐的教學效果。

2.4 建立耳鼻喉頭頸外科仿真模擬教學實驗室

隨著微創技術在耳鼻咽喉頭頸外科領域的廣泛開展，要求未來的耳鼻喉頭頸外科醫學具備扎實的解剖基礎、熟練的手眼協調能力、敏銳的三維空間的感知能力，以上特質必須經過長期反復鍛煉才可獲得。而耳鼻咽喉頭頸外科涵蓋的器官多，且耳、鼻、喉、食管、氣管等器官解剖位置隱蔽、結構精細，肉眼不能直觀，僅靠多媒體課件及傳統教具較難讓學生在有限的學時內熟悉該類器官的解剖特點。在診療上，耳鼻喉頭頸外科常需要利用各種窺鏡進行檢查，醫學生在臨床實訓課程中對各種輔助器械的學習僅限走馬觀花，更提不上反復練習。仿真模型、內鏡操作模擬系統的使用則很好地補充了教學資源的不足。仿真模型可使學生更直觀認識各類器官的解剖結構，并可借助系統中的資源模擬各類疾病，學生可通過視、觸、扣、聽等手段了解不同疾病的特點。內鏡操作模擬訓練系統理論上可通過模擬反復練習縮短培養青年醫生掌握手術技巧的時間，但目前相關文獻仍較少，其效果待觀察。另外，仿真模型和內鏡操作模擬系統的引入需要注入大量資金，而在產品的質量上，生產廠家的技術人員如不能同時具備扎實的醫學知識，常使產品的質量低于預期，給臨床教師和學生帶來新的困擾。

3 結論

綜上所述，各類教學方法均存在優勢與不足，耳鼻喉頭頸外科的臨床教學工作者應合理設計教學內容，根據教學內容以及耳鼻喉頭頸外科教研室的實際情況因地制宜，選用合適的教學方法，或不同教學方法有機結合，才能達到理想的教學效果。