提高消化系統腫瘤臨床教學質量研究與思考

齊曉艷

（內蒙古醫科大學附屬人民醫院 消化內科，內蒙古 呼和浩特）

0 引言

消化系統腫瘤的發病率及死亡率日益升高，危害人民健康和生命。消化腫瘤專業綜合了消化病學、腫瘤學、消化內鏡、影像學、病理學等多門學科，近年來發展迅速，其診斷方法及治療方案也不斷推陳出新[1]。如何能讓學生們有效、快速的掌握這方面的內容，提高他們的學習積極性，培養他們鉆研和創新的精神，以“講述”為主的傳統方法顯然已經不能滿足學科發展的要求。為了提高教學質量與時俱進，很多新的教學方法應運而生，本文將幾種有效的方法進行總結并予以綜述。

1 PBL教學法

PBL教學法（Project-Based Learning，PBL） 1969 年由美國醫學家Barrows教授提出并運用于醫學生的臨床實習。在這種教學方法中，以老師為指導，以學生為主體，以問題為指導，培養學生獨立發現和解決問題的能力[2-4]。PBL教學法即課前老師布置問題，將學生所要掌握和理解的內容融入問題之中，學習者經過自主學習來解答問題，并能真正理解問題的本質，掌握臨床知識，培養學習者的解決問題能力和創造能力[5]。PBL教學模式問世以來，在世界各國得以實踐和推廣，我國于2000年5月學習了香港的PBL教學方法，并在國內的醫學院校大范圍推廣。PBL教學法打破了傳統的以教師講授為主導的教學方法，推廣教師提出問題-學生查閱資料-學生分組討論-教師總結的教學思路。這樣既提高教師的教授效率和質量，又培養學生良好的臨床思維及團隊精神和創新精神。

在PBL教學法教學消化系統腫瘤的過程中，要求教師在授課的前一時段，講解學習相關知識，實習的學生可以隨時提問，教師也可以根據臨床的病例布置一些相關問題，下次授課時再進行討論。授課的后一時段，教師指導學生通過閱讀書籍、查詢網絡數據庫、翻閱指南等方法，對提出的問題進行解答，隨時筆記記錄，隨時發現新的問題。如果出現課堂上老師也無法回答的問題，教師可以現場演示對此問題相關知識點的搜索和整合。下課之前老師隨機抽取同學，對課堂中需要掌握的知識點進行提問，并讓同學對自己不明白或者感興趣的方面提問，提高同學們的學習興趣。在回答問題或討論時，帶教老師要注意糾正錯誤的信息， 引導討論的正確方向。并且要注意理論授課與臨床實踐密切配合，及時安排學生相關內容的實習，在床邊進行具體病例的教學活動。通過指導學生詳細詢問病史，仔細體格檢查，觀察消化系統腫瘤患者的具體臨床表現，讓他們根據自己收集的患者資料，模擬診治提出下一步檢查、診斷及治療方案。通過一個一個的問題，將疾病的知識點串聯起來，同學們在認真、透徹解決問題的同時，已經逐步掌握了他們需要掌握的內容。這種帶著問題，帶著興趣去學習的方法，越來越受同學們的歡迎。

2. CBL教學法

100年前CBL教學法(Case-based learning,CBL)由美國哈佛大學法院院長引入課堂，后風靡世界，得到快速普及，成為一種非常重要的教學方法。CBL教學以經典案例為基礎，充分調動學生主觀能動性和積極性，變被動學習為主動學習，通過師生互動，啟發學習者發現問題及解決問題的能力，通過案例由點及面，使學習者具備解決同類問題的能力。這種教學方法目前運用到醫學、會計、工商管理和高等教育等各個領域。近年來，CBL教學法也廣泛應用于臨床醫學教學工作中，并且取得了比較滿意的效果[6-8]。不同于傳統的教學方法，典型病例既涵蓋所要教學內容的知識點，又能反應真實的臨床問題，既有典型性又可能存在爭議性，通過典型病例指導學生用清晰的臨床診斷思維來診治復雜的疾病，來鍛煉學生獨立思維能力。這種教學方法讓案例當老師，學生充分發揮自己的能動性，獨立思考或小組討論，提出自己的觀點及解決問題的方案，從而達到學生們真正掌握解決此類問題的能力。

在消化系統腫瘤的教學過程中，教師應該注意優化選擇典型病例，可以選取自己親自診治的患者，也可以從專業網站中分享好的病例，結合教材需要講授的內容，從教學的角度制作典型病例。并從典型病例中總結出疾病的特點及治療方案，讓學生充滿興趣地學習，快速掌握知識要點，達到事倍功半的效果。一個好的病例，還能激發學生去主動思考，主動利用手中的書籍網絡等工具解答自己的困惑，既培養了學生的能力又增加了他們的自信心。引入一個典型病例后，如學生遇到困難，教師應及時予以協助和總結，例如學生根據患者的臨床癥狀及體征提出病例特點時，教師應引導學生還需要哪些必要的輔助檢查，這樣才能得到更加準確的診斷結果。在學生提出治療方案時，教師應及時點評每個治療方案的具體細節和在治療過程中的順序，這樣才能培養學生縝密的臨床思維，培養出合格的臨床醫生。

3 循證醫學教學法

循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM）是現代臨床醫學和流行病學結合的結晶，是將流行病學的原理方法運用在臨床醫學領域的具體實踐[9]。其中心思想為確立任何醫療診斷都應該基于最新的臨床科學研究，即國家制定醫療相關政策、專家制定疾病的診治指南以及臨床工作中醫生對患者進行診治都要根據當前最新的科學研究進展來進行的。將循證醫學理念用于臨床教學，形成“提出問題-查找證據-分級評估證據-篩選證據-應用證據”[10]為特點的循證醫學教學方法。在臨床教學中，循證醫學教學方法更加重視鍛煉學生獨立思考、獨立發現及解決問題的能力。在消化系統腫瘤的教授過程或者教學查房中，教師不能再以“灌輸”的講授為主，應貫穿循證醫學的教學思想，結合當前國內外最新臨床研究，獲得最佳證據，在尊重患者的意愿的基礎上，提出個體化的治療方案。鼓勵學生們在老師教學查房前就某一患者情況在專業網站檢索查新，查房時提出自己的見解，最好PPT形式呈現，鍛煉同學的綜合能力。對于有能力的本科生或是研究生，鼓勵他們善于在臨床工作中發現問題，尋找科研方向，指導他們做一些簡單的循證醫學科研課題，提高學生的科研能力。

4 MDT教學模式

多學科診療（Multidisciplinary Team，MDT）是以循證醫學為基礎，對一復雜病例由多個學科的專家進行聯合討論，再綜合各學科討論意見為患者提供高質量、個性化、連續性的診療方案的臨床診療模式[11-12]。目前MDT模式已成為各門學科復雜疾病的重要診療模式，逐步應用于在外科、重癥醫學科、呼吸科等科室[13-14]，尤其成為很多種腫瘤治療的首選方法[15]。MDT教學模式是由MDT診療模式中衍生出來的，以多個科室密切合作為基礎，以一復雜病例為對象，通過圖片、文字或視頻的形式展示，學生在聆聽各科專家發言后，能夠將不同學科的知識融會貫通。還可以通過師生互動，提出問題，解答問題，來提高學生的學習積極性，幫助學生理論聯系實際，培養正確的臨床思維習慣。尤其對于腫瘤相關學科，MDT是臨床上常用的診療模式，學生在科室實習時，自然會接觸與消化腫瘤相關的放療科、腹部外科、影像科和病理科老師的聯合教學，有利于學生對于疾病從影像到臨床、從臨床到病理的深入理解。MDT教學模式符合多學科交叉相互合作相互促進的醫學發展要求，也順應醫學從分化至綜合的發展理念。

在實際的教學工作中，教師們很少使用單一的方法進行教學，往往聯合兩種或多種教學方法如PBL+CBL教學法、PBL+循證醫學教學法、PBL+MDT教學法、PBL+CBL+MDT教學法等。不同地區、不同級別的醫院、不同的學生具體情況均不相同，所以教師可以選擇適合自己學生的最先進教學方法，將自己的知識、經驗以及能力轉化為教學內容傳授給學生們，完成自己“傳道、授業、解惑”之光榮使命。