王宏坤教授疏肝解郁法治療髖部骨折術后非感染性發熱

李揚，曹玉凈，王宏坤，李光輝，李永強，劉超

（河南省中醫院，河南 鄭州）

0 引言

老年髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉子間骨折和股骨轉子下骨折，多發于≥65 歲的老年人[1]。近年來隨著我國人口老齡化程度日趨嚴重，老年髖部骨折的發生率日趨上升[2]。由于老年髖部骨折患者身體虛弱，生理功能和儲備均有不同程度的下降，常合并心、腦、肺等多系統內科基礎病[3]，因此，老年髖部骨折患者術后多面臨非感染性發熱、腹脹、便秘、譫妄、低蛋白血癥等復雜并發癥[4]。

非感染性發熱是老年髖部骨折術后最常見的并發癥之一，多與手術反應熱、術后貧血、術后便秘、術后靜脈血環、術中輸血等因素密切相關[5]；非感染性發熱多為低熱，一般不超過39℃，體溫變化幅度在0.5℃-1℃之間，多伴隨寒戰、食欲減退、全身乏力等一系列癥候，手術刀口局部無明顯感染癥狀，部分患者有自愈傾向。老年髖部骨折患者術后長時間非感染性發熱可明顯增加間接性肺損傷、胃潰瘍等并發癥的發生率，同時可誘發老年髖部骨折患者心腦血管意外。因此，積極、早期的干預、治療老年髖部骨折術后非感染性發熱可有效促進老年髖部骨折患者早期康復，降低肺部感染、胃潰瘍及心腦血管意外等并發癥。

1 病因病機

王宏坤教授認為老年髖部骨折患者損傷后虛熱血虛為其本，導致血虛的原因有三：其一是失血過多，氣血虧虛；其二是淤久致痹，新血不生；其三是肝郁脾虛，血氣無源。《傷科補要》曰：“是跌打損傷之證，惡血留內，則不分何經，諧以肝為主。蓋肝主血也，敗血必歸于肝。”由于損傷陰血耗傷，肝體失養，肝藏血，疏泄功能失常，本病及土，致肝郁脾虛，郁而發熱。

2 臨床表現

王宏坤教授認為老年髖部骨折患者術后多素體虛弱，脾胃不健，傷后癥見身熱心煩，精神抑郁或暴躁易怒，胸脅悶脹，食欲不振，舌質淡，苔白或薄黃，脈弦虛或弦細。同時，非感染性發熱患者多為低熱，一般不超過39℃，體溫變化幅度在0.5℃-1℃之間，多伴隨寒戰、食欲減退、全身乏力等一系列癥候。

3 辨證治療

王宏坤教授認為損傷后虛熱血虛為其本，結合老年患者多素體虛弱、脾胃不健體質，以養氣、養血、活血、解郁、滋陰為基本療法，補而不留邪，攻而不傷正，方選丹梔逍遙散加生地黃，以疏肝解郁為治則，奏解郁養血清熱之效。

4 典型病例

患者，男，72 歲，2019 年5 月22 日初診；患者摔傷后左髖部疼痛腫脹1h 入院，診斷：左側股骨頸骨折；入院后完善術前常規血生化、心電圖、心臟彩超、雙下肢動靜脈彩超、顱腦、肺部CT 排除明顯手術禁忌證，受傷48h 內腰硬聯合麻醉下行左側人工全髖關節置換術，術后第3d 開始發熱，完善各項化驗結果無異常。患者自訴神煩心熱，精神抑郁，胸脅悶脹，食欲不振，舌質淡而暗，舌苔厚，脈澀弦數。王宏坤教授診斷為術后非感染性發熱，辨證為肝郁發熱，由于損傷陰血耗傷，肝體失養，肝藏血，疏泄功能失常，木病及土，致肝郁脾虛，郁而發熱。王宏坤教授認為此型好發于素體虛弱，脾胃不健，或傷后肝氣不舒；癥見身熱心煩，精神抑郁，胸脅悶脹，食欲不振。治法：疏肝解郁清熱。方擬丹梔逍遙散加減，處方：生地黃12g，當歸15g，白芍12g，茯苓12g，白術9g，甘草6g，柴胡9g，薄荷6g，梔子12g，牡丹皮12g。水煎服，3 劑，每日1 劑。術后第7d，二診，發熱已退，夜靜身涼，飲食良好，精神好轉。舌質淡，苔薄白，脈弦細。

按：王宏坤教授認為損傷后虛熱血虛為其本，以養氣、養血、活血、解郁、滋陰為基本療法，補而不留邪，攻而不傷正，攻補兼施，最終達到邪去正安的治療目的。方選丹梔逍遙散加生地黃，以疏肝解郁為治則；方中當歸味甘芳香，行氣緩急；白芍養血柔肝；茯苓、白術、甘草補土以陪其本；柴胡、薄荷辛散以順肝性，散肝郁；牡丹皮入肝膽血分，清瀉火邪；梔子入營分，行上焦心肺之熱；生地黃清熱涼血化瘀。諸藥合用，共奏解郁養血清熱之效。

5 討論

老年髖部骨折患者多面臨骨質疏松、身體代償能力差、合并多種復雜內科疾病等臨床難點，同時術后面臨并發癥多、器械失敗率高、死亡率高等諸多問題，被稱為人生最后一次骨折[6]。因此，老年髖部骨折的治療不僅是骨科醫師面對的難題，也是社會、家庭、醫院三位一體多方面面臨的重要問題，需要骨科、麻醉、老年醫學、康復、護理等多學科協同參與[7]。近年來，隨著老年髖部骨折快速康復理念的倡導和發展，多學科協作模式及老年骨科病房的建立成為新的熱點話題，老年髖部骨折術后非感染性發熱、便秘、墜積性肺炎、深靜脈血栓及譫妄等一系列并發癥得到進一步的重視，早期預防、干預老年髖部骨折術后并發癥成為老年髖部骨折治療趨勢[8]。

老年髖部骨折患者術后非感染性發熱多由跌撲損傷、手術創傷、麻醉刺激及老年患者本身多素體虛弱、脾胃不健體質綜合所致，術后非感染性發熱多由于陰血耗傷、肝體失養，疏泄功能失常，本病及土，致肝郁脾虛，郁而發熱所致，肝、脾、腎等臟腑密切相關。方擬丹梔逍遙散加減，以本方中當歸味甘芳香，行氣緩急；白芍養血柔肝；茯苓、白術、甘草補土以陪其本；柴胡、薄荷辛散以順肝性，散肝郁；牡丹皮入肝膽血分，清瀉火邪；梔子入營分，行上焦心肺之熱；生地黃清熱涼血化瘀；諸藥共奏解郁養血清熱之效。

王宏坤教授臨證重視局部與整體的關系，氣血與臟腑的關系，筋傷與骨傷的關系；同時強調：把握病機，樹立整體觀念；治病求本，辨病與辨癥相結合；分期用藥，重視調理氣血；重視臟腑，療筋傷不理肝脾腎；筋骨并重，講究辨證施法。以上經驗，尤值得借鑒和學習。