耐藥結核病的規(guī)范化治療策略

吐送江·買托合提，吐尼沙古力·買買提，米日古麗·托合提

（新疆和田地區(qū)傳染病專科醫(yī)院呼吸科，新疆 和田）

0 引言

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）傳染疾病調研數(shù)據(jù)顯示，2017年同比2016 年結核疾病發(fā)病率增加5%左右，約有40 萬人死于HIV 感染相關性疾病，全球各地區(qū)耐藥結核病發(fā)病率均呈現(xiàn)上升趨勢，我國每年新增加耐藥結核病患者6.5%，約有5 萬患者因耐藥結核病死亡；相關數(shù)據(jù)均顯示耐藥結核病發(fā)病率于全球范圍內均增加，主要考慮與環(huán)境持續(xù)性惡化、藥物不規(guī)范使用等因素具有直接關聯(lián)性，開展有效的臨床探究具有重要臨床意義[1,2]。因耐藥結核病患者對藥物使用存在較強特異性，于臨床治療期間需加強對患者耐藥情況、藥敏情況、治療需求及機體素質進行綜合評估，最大程度確保藥物合理使用，控制患者病情并阻斷傳播途徑，促使疾病轉歸，逆轉耐藥情況。

1 耐藥結核病

臨床依據(jù)耐藥結核病病理特異性將其分多種類型：（1）MRTB（單耐藥結核病）：主要指于原發(fā)性結核病患者經(jīng)體外藥敏試驗，證實機體對一種一線抗結核藥物呈耐藥反應。（2）PRTB（多耐藥結核病）：主要指原發(fā)性肺結核患者經(jīng)體外藥敏試驗證實，機體對一種以上抗結核藥物呈耐藥反應；除上述兩種耐藥結核病，還存在（3）MDRTB（耐多藥結核病）：在多耐藥結核病的基礎上，經(jīng)體外藥敏試驗可證實對利福平及異煙肼呈耐藥反應；（4）XDRTB（廣泛耐藥結核病）：于耐多藥結核病基礎上，同時針對一種二線注射類抗結核藥物以及一種喹諾酮類抗結核藥物呈耐藥反應[3]。

2 耐藥結核病治療

2.1 化學治療

化學治療為耐藥結核病治療首選手段，考慮患者機體抗結核藥物類別、耐藥反應差異性表現(xiàn)，為了制定個性化治療方案，我國防癆協(xié)會針對藥物臨床表現(xiàn)、藥物機理、安全性分析等相關因素進行藥物分組，于常規(guī)抗結核藥物一線和二線的基礎上，將藥物進行分組劃分。常見的抗結核一線藥物有利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福噴汀、利福布汀；除上述藥物之外其余藥物歸屬于抗結核二線藥物[4]。抗結核一線藥物其藥物耐受性更高，藥效最強，其藥物不良反應機制較多，針對原發(fā)性結核病患者首選利福平及異煙肼進行治療；同時聯(lián)合使用鏈霉素以及乙胺丁醇。臨床針對耐藥結核病病理特異性，首要的治療原則建議早期開展、適量規(guī)律、全程聯(lián)合治療，以利福平、異煙肼等一線藥物為首，開展六個月以上的化療治療干預；針對已滿六個月療程期，病灶仍未吸收患者，可延長治療周期，若患者耐藥情況長達一年及以上，需開展聯(lián)合治療干預，針對部分對利福平及異煙肼一線抗結核藥物耐受的患者，依據(jù)其藥敏試驗，由第一組藥物逐漸向下選取適配的抗結核藥物，采用五組選藥方式，為患者制定個性化藥物治療[5]。

2.2 耐多藥結核病開展化學治療的基本原則

（1）首選氟喹諾酮類及二線注射類藥物。氟喹諾酮類藥物臨床建議選取莫西沙星，若患者既往使用貝達喹啉，則避免聯(lián)合使用莫西沙星；二線注射類藥物臨床建議首選曲霉素，若患者針對卡那霉素及阿米卡星呈耐藥反應，則建議直接使用阿米卡星。（2）于耐多藥結核病強化期間，建議采用四種以上的抗結核二線藥物進行治療，需包含一種注射類藥物；于藥物持續(xù)期至少采用三種抗結核二線藥物，臨床推薦使用吡嗪酰胺全程進行治療；于疾病強化期，持續(xù)用藥六個月以上[6]。（3）針對口服抗結核二線藥物時，需注意服藥順序，臨床推薦采用環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺、氨基酸楊酸等，根據(jù)患者病情，選取兩種及以上藥物口服治療。（4）耐多藥結核病治療周期較長，一般為24 個月。

2.3 廣泛耐藥結核病化學治療基本原則

（1）于疾病強化期間開展至少六種及以上藥物組成治療方案。（2）針對氟喹諾酮類藥物，臨床建議首選莫西沙星進行治療[7]。（3）選取注射類抗結核藥物進行治療，若患者既往接受注射類藥物治療，建議患者于接受過的注射劑中選取治療藥物。（4）廣泛耐藥結核病患者治療周期建議為30 個月，若患者經(jīng)臨床治療，沒有規(guī)范性的有效治療方案，臨床建議聯(lián)合使用姑息療法，針對患者癥狀開展對癥治療，同時聯(lián)合營養(yǎng)支持及心理指導。

3 WHO 推薦耐藥結核病治療原則

針對單耐藥肺結核及多耐藥肺結核患者，因其治療周期較長，治療費用較高，患者內心伴有不良情緒的概率較大，其患者治療依從性較低，嚴重阻礙治療進程的發(fā)展；針對上述情況，WHO 建議開展為期9 個月到12 個月短療程治療方案；主要建議采用利奈唑胺與氯法齊明作為首選的抗結核二線藥物，聯(lián)合使用高劑量的異煙肼進行治療；針對兒童單耐藥肺結核及多耐藥肺結核患兒，于治療中避免使用克拉霉素，同時于治療期間建議聯(lián)合開展外科手術[8]。

針對單耐藥結核病與多耐藥結核病短期治療方案，首選患者既往未接受治療的抗結核二線藥物，開展為期9 個月到12 個月的治療方案；治療分為強化期與鞏固期，建議強化期為期四個月，觀察患者痰菌培養(yǎng)情況，若四個月后，痰菌培養(yǎng)仍呈陽性，可延長周期為六個月，鞏固周期縮短為四個月；若患者針對注射類抗結核藥物和氟喹諾酮類藥物不耐受，不建議開展短期治療方案，仍然采用常規(guī)治療周期進行治療[9，10]。

4 其他治療

耐藥結核病規(guī)范治療的原則是降低耐藥情況，阻斷傳播途徑，除有效的化學治療之外，臨床多采用介入療法、外科手術療法、免疫療法、營養(yǎng)支持以及中醫(yī)治療等手段進行綜合干預，臨床需根據(jù)患者機體狀況及病情與化學治療的基礎上聯(lián)合其他治療手段，最大程度提高治療療效，于短期內逆轉其病情表現(xiàn)，可有效降低化學藥物藥副反應[11]。

耐藥結核病外科手術為臨床抗結核藥物發(fā)展主要方向，在經(jīng)過一段時間化學治療后，考慮患者機體耐受情況，可對病灶組織進行切除，主要切除部位為難以吸收細菌、負荷較大的病灶，開展外科手術可以有效提高患者機體治愈率[12]。臨床需注意，手術并非耐多藥結核病最后治療手段，需于術后開展強化階段治療，臨床針對耐藥結核病患者，外科治療適應證及禁忌證無規(guī)范化指標，臨床學者建議針對耐多藥結核病患者，若發(fā)現(xiàn)患者呈現(xiàn)復發(fā)殘留病灶，既往有內科治療失敗史，痰細胞菌培仍呈陽性表現(xiàn)，病灶局限于肺部單側，病灶難以吸收的患者；針對上述指標，多建議開展早期外科手術干預，可取得良好的臨床效果，并且于外科手術干預期間聯(lián)合開展化學治療。

耐藥結核病因治療周期較長，于傳統(tǒng)化學治療的基礎上，可開展有效的輔助治療干預，例如介入治療、營養(yǎng)支持及中醫(yī)治療等，可輔助化學治療，早期改善臨床癥狀，確保患者機體安全，為疾病轉陰增效。