子宮內膜異位癥術后妊娠并發癥及其風險問題的研究

廖丹丹，周遵倫

（貴州醫科大學臨床醫學院，貴州 貴陽）

0 引言

子宮內膜異位癥的定義是子宮外存在子宮內膜樣組織包括卵巢、輸卵管和后端囊，主要導致盆腔疼痛和不孕，性交痛也很常見，損害生活質量，降低工作效率。慢性盆腔疼痛的婦女患病率在15%-45% 之間，不孕婦女患病率在21%-30.5%之間[1]。子宮內膜異位癥的流行程度難以估計，但它影響了全球約11% 的婦女，導致高達40% 的婦女不孕[2]。子宮內膜異位癥的診斷方式包括手術探查、臨床癥狀或輔助檢查( 超聲、磁共振成像或電腦斷層掃描) 等。近年來，子宮內膜異位癥逐漸成為國內外研究熱點，但關于盆腔子宮內膜異位癥術后妊娠的并發癥及風險的研究并未得到具體的研究結果。然而過去的十年，國內外子宮內膜異位癥患者在懷孕期間潛在風險的研究寥寥無幾，又或者是并不系統的研究。直到最近兩年，才開始陸續出現一些關于子宮內膜異位癥與不良妊娠結局之間聯系的研究，也僅僅在國外的文獻中有報道，在國內更是少見。而本文的研究目的是通過比較有無子宮內膜異位癥的孕婦，探究子宮內膜異位癥是否對妊娠過程或妊娠結果造成影響，以及造成哪些影響。

1 子宮內膜異位癥術后妊娠與流產和前置胎盤的關系

子宮內膜異位癥是一種具有多種病理生理機制的復雜疾病。子宮內膜異位癥患者的子宮內膜已被證明是功能性異常，表現在生物學上重要的分子異常，包括雌激素、細胞因子、前列腺素和金屬蛋白酶的增加。在整個月經周期中，子宮會定期收縮(“子宮內膜波”)，子宮內膜異位癥患者子宮收縮發生改變，可能影響囊胚植入位置，從而增加前置胎盤的風險[3]。前置胎盤風險增加的一個可能后果是產前出血，隨后出現胎膜破裂。環氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）表達增加導致子宮內膜異位癥患者子宮和子宮內膜異位組織中前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）和前列腺素F2α（prostaglandin F2α，PGF2α）的分泌增加[4]。芳香酶是一種局部酶，在子宮內膜異位癥中過度表達，導致雌二醇(E2) 的生物合成異常，進而通過刺激COX-2 的表達增加PGE2 的形成，導致雌激素與PG 之間形成正向前饋循環，有利于子宮內膜異位癥的增生性和炎性特征[5,6]。子宮內膜異位癥患者術后成功受孕，相較非子宮內膜異位癥患者而言，發生產科并發癥的風險增加，如早產及前置胎盤；患有子宮內膜異位癥的女性，無論是否接受輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）治療，都有較高的流產及前置胎盤的風險[7]。目前國外有大部分文章的數據調查表明內異癥術后妊娠的流產和前置胎盤發生率會更高，內異流產的可能性幾乎是非內異癥患者的2 倍。但也有文章指出在懷孕24 周后繼續妊娠的婦女中，子宮內膜異位癥患者也比沒有子宮內膜異位癥的婦女更容易患前置胎盤，且提出子宮內膜異位癥患者的異位妊娠的可能性幾乎是無子宮內膜異位癥患者的3 倍[8]。關于異位妊娠與內異癥術后的關系還有待認證，畢竟異位妊娠最常見的病因是輸卵管炎癥，而患者術后妊娠前是否有炎癥我們不得而知。

2 子宮內膜異位癥術后妊娠與高血壓的關系

子宮內膜異位癥的婦女(主要通過手術)妊娠結局較差，有統計學意義上顯著增加了PTB、流產、前置胎盤、SGA 和剖宮產的風險。高血壓疾病包括妊娠高血壓和子癇前期，似乎不受子宮內膜異位癥的影響。

3 子宮內膜異位癥術后對輔助生殖技術結果的影響

越來越多的子宮內膜異位癥婦女能夠通過ART 來提高他們的生育率，目前ART 已穩步改善。迄今為止，有證據表明子宮內膜異位癥對卵巢功能、輸卵管功能[9]有不良影響[10,11]，并可能影響子宮內膜受體[12]。卵泡發育異常和卵母細胞成熟[10,11],自由基氧化應激增加[13,14]、白細胞介素和各種生長因子水平的失衡被描述為影響生育能力的潛在因素[14,15]。

子宮內膜異位癥本身是否會影響接受ART 的婦女的生殖結果，這是一個嚴重的爭議。有幾位作者發現子宮內膜異位癥有負面影響[16-18]，而其他人則沒有發現這種關聯[19-23]。有人提出：ART 結果取決于疾病的嚴重程度，嚴重子宮內膜異位癥的存在與著床率和臨床妊娠率的降低有關，盡管活產率的降低還沒有顯著的統計學差異[24]。

各種研究報告了子宮內膜蛻膜化和接受能力的損害，包括孕酮反應的局部失調、整合素和白細胞介素表達的改變等[25-27]。然而，關于胚胎植入的研究顯示了與此相矛盾的結果[28-30]。在一項回顧性分析ART 結果和卵母細胞捐贈項目的研究中，Simón[29]報告說，當卵子來自子宮內膜異位癥捐贈者時，妊娠率和著床率顯著降低，盡管當卵子來自沒有子宮內膜異位癥患者的不孕似乎更依賴于卵母細胞的質量，而不是受損的蛻膜。故而，ART 后的活產率，不受子宮內膜異位癥存在或過去歷史的影響[24]。

子宮內膜異位癥會不會增加早產、產前及產后出血、子宮破裂、自發性腹腔出血等并發癥的風險，目前還有待研究。有部分文獻指出，子宮內膜異位癥術后妊娠并不會增加流產的風險[31]，所以這也是此次研究的目的所在，為了更加系統地描述子宮內膜異位癥術后妊娠的并發癥，以便加強對妊娠和分娩期間子宮內膜異位癥婦女的注意和監測。