紅細胞輸注無效的影響因素及其原因分析

劉嬋媛，何紅燕

（廣西醫科大學第七附屬醫院梧州市工人醫院，廣西 梧州）

0 引言

在各類成分輸血中，紅細胞的使用比例已經達到40%以上，有的地區甚至接近80%[1,2]。紅細胞不同于血漿等其他血制品，目前能代替紅細胞運氧功能的制劑還未研究出來[3]，因此紅細胞制品尤為珍貴。臨床對紅細胞輸注后的效果評價仍不夠重視和及時，紅細胞的無效輸注情況時有發生，導致了血制品的浪費，根據相關資料紅細胞輸注無效達14%或更高[3]?；颊咴跊]有繼續失血和血液無被稀釋的情況，為其輸注紅細胞后的24h 血紅蛋白的升高值未達到預期值，將被認為輸注紅細胞無效[4]。本文分析紅細胞輸注無效的影響因素及其原因。

1 臨床患者的情況

1.1 性別

不同的研究關于性別對紅細胞無效輸注的影響各有不同。有人認為紅細胞無效輸注的男女性別比例無大差別；也有人認為男性比女性更易紅細胞無效輸注，例如李君[5]認為男性風險高于女性，男性既往輸血量≥10 袋有發生輸血無效的風險，女性則既往輸血量≥20 袋同時妊娠次數增加是高危的人群[5]，此差別可能與疾病的種類有關。曹微微等[6]則認為女性的無效率高于男性，此差異可能與妊娠史有關系，妊娠增加了紅細胞的免疫史，更容易發生輸血無效。

1.2 年齡

不同年齡段患者的紅細胞輸注無效率有較明顯的差異[7]。有研究表明兒童的紅細胞輸注無效可達21.26%，高于成人和老年人的，原因可能與兒童多伴輸血不良反應及肝脾大等有關[8]。另一研究發現老年人的無效輸血率高于兒童和成人[6]，特別是＞60 歲，原因可能是老年人血管變細，呼吸和循環功能變差，微循環易堵塞，氧氣和能量供給不足，導致紅細胞脆性增大、壽命縮短等，同時老年患者多有原發疾病如肝硬化、腎功能不全或者多器官衰竭等，這些均可導致輸注紅細胞效果不佳[6]。

1.3 妊娠次數

有妊娠史患者的紅細胞輸注無效率高于無妊娠史的患者[3]，妊娠次數越多，輸注紅細胞的無效率越高，妊娠次數每增加1次輸血無效發生的風險增加7 倍以上[5]。妊娠2 次以上者是紅細胞輸注無效的危險因素[9]，無妊娠史女性輸注紅細胞的無效率為9.21%，＞2 次妊娠的女性可達20.44%，其原因可能與免疫因素有關[5,10]，紅細胞免疫史是影響輸血效果的重要因素[5]。

1.4 輸血史

有相關研究結果顯示，在紅細胞輸注效果中既往輸血史是其中的危險因素之一，其OR 值為2.4[10]。輸血的次數越高，則會增加既往輸血量，從而增加了無效輸注紅細胞的概率[11]。

輸注無效與輸血次數呈正相關，原因是多次輸注異體血患者的紅細胞具有更多的免疫相關物，更加容易導致機體免疫反應發生，在同種異體抗原的刺激下不規則抗體容易發生。有研究顯示，輸血次數＞5 的人群，其發生不規則抗體的概率能達到89.7%[10]，當再次輸注紅細胞時，激發免疫記憶引起強烈的免疫應答，導致紅細胞破壞增多，這種紅細胞破壞并不都產生明顯的臨床癥狀，可能只是造成紅細胞輸注無效。

隨著既往紅細胞輸注量的增加，輸注無效率也會升高[5]，其原因可能是在紅細胞表面的大多數血型系統具有免疫原性，多次輸血的患者會與不同的同種抗原接觸，患者血液中的紅細胞有多種免疫相關物，在機體的免疫應答及免疫反應中有所參與，這也就將紅細胞的輸注療效降低了。

1.5 患者的疾病種類

患者的原發病癥也是紅細胞無效輸注的原因之一。內科系統疾病比外科的紅細胞輸注無效率高，尤其是血液科、腫瘤科、感染科，可能是由于內科患者大多有多次輸血史，而外科患者多為急診手術，無輸血史[12]。

1.6 患者使用的藥物

藥源性免疫性溶血、藥物氧化性溶血性貧血等都會破壞到紅細胞，從而使得紅細胞輸注療效[13]，如腫瘤患者長期應用的細胞類化療藥物，同時也會應用大量的抗生素，可能誘導溶血性貧血的發生。

1.7 感染和發熱

在部分出現輸血無效的情況中感染及發熱也是引發的重要原因[6]。一旦出現感染后會分泌出大量的炎癥因子，升高血管的通透性，紅細胞向血管外滲透，從而縮短了紅細胞的壽命[8]；出現發熱癥狀后將會引發機體代謝增加，促進血液循環，在此時進行輸血會消耗紅細胞，甚至是造成破壞，輸注無效的情況更易發生。

1.8 輸血不良反應

輸血不良反應也是引發輸注無效的原因之一。最常見的不良反應為非溶血性發熱反應，主要是因為同種異體白細胞免疫產生的抗體和血液儲存時白細胞產生的表面活性代謝物質及表面抗原等可溶性多肽類物質釋放入血液，輸入到受血者體內后引起免疫功能的變化，從而導致輸血效果不佳；與此同時，機體發熱可使患者血循環加快，輸入的紅細胞更易被消耗[14]。

溶血性輸血反應屬于一種最嚴重的并發癥，發生原因主要是血型不規則抗體與紅細胞的相應抗原進行結合，從而破壞到紅細胞，導致患者出現寒顫、發熱等，嚴重的會破壞到輸入的紅細胞，從而引發溶血性輸血反應[15]。遲發型溶血反應可在交叉配血為相合檢測不到相應抗體，可能是最初免疫所形成的抗體快速下降至無法檢出，輸入的紅細胞被緩慢破壞發生溶血，該溶血現象不易被臨床察覺，可僅表現為紅細胞輸注無效。

2 輸血前相關試驗

2.1 交叉配血試驗

交叉配血試驗目的是將受血者和供血者之間的血型抗原進行實驗，看是否存在不合的抗原- 抗體反應，篩選適合的紅細胞進行輸注，是保障輸血安全有效的重要手段。

抗人球蛋白法具有較高的特異性，該方法在運用的過程中與凝聚胺法進行比較靈敏度不高。而凝聚胺法并不能對所有不完全抗體檢測到，其受到冷凝集的影響，這就使得在配血時會發生抗體漏檢。微柱凝膠法敏感性及特異性均較高，例如能檢出凝聚胺法無法檢出的頻繁引起遲發型輸血反應Kidd 抗體[16]，但它受血漿的病理變化及遇到強的冷、熱抗體標本的影響較大。

主側無凝集無溶血、次側凝集陽性，紅細胞輸注無效率為31.1%，而主次側均無凝集無溶血的患者紅細胞輸注無效率為15%，說明次側配血陽性對輸血療效有顯著的影響[1]，因此不僅要選擇敏感的檢測方法，主次側同時通過也很重要。

2.2 不規則抗體篩查

臨床無效輸血的最常見的原因是紅細胞血型不規則抗體。不規則抗體產生原因多為反復輸血及妊娠，當不規則抗體陽性患者輸入有相應抗原的血液時對免疫系統會產生刺激，從而引發抗原抗體反應的發生，出現輸血不良反應[15]，導致紅細胞輸注無效的發生。

不規則抗體中，低效價不規則抗體與輸血無效現象的發生密切相關且效價越低越易出現輸血無效[17]。因低效價不規則抗體漏檢引起輸注無效占所有無效病例的15.3%[17]。低效價不規則抗體常規的方法較難檢出，有研究說明低效價不規則抗體漏檢率為1.5%，抗人球蛋白增強法比抗人球蛋白法和凝聚胺法敏感，能完全檢出效價為2 的不規則抗體[18]。

2.3 直接抗球蛋白試驗

直接抗球蛋白陽性會影響到患者的輸血情況，李志靜的研究結果為DAT 陽性的紅細胞輸注無效率為32.8%，而DAT陰性的為15%。DAT 在臨床中主要表現為自身免疫性疾病，該類疾病患者的體內會產生大量的抗體，且沒有特異性表現，難以找到完全相合的紅細胞[19]，導致輸血無效的發生。

2.4 自身抗體試驗

患者的妊娠史、血液病及惡性腫瘤，輸血次數的增加均會導致自身抗體陽性，自身和/或輸注的紅細胞被破壞，從而引起紅細胞無效輸注。

3 紅細胞血制品

3.1 紅細胞制品貯存時間

紅細胞制品的貯存時間也會影響到輸注無效的發生，且是一種危險因素，貯存時間越長，紅細胞發生輸注無效的概率越高，這主要是受到患者自身的免疫因素及紅細胞免疫功能的影響[9]。

3.2 紅細胞制品的選擇

輸注不同類型的紅細胞制品可能導致不一樣的治療效果。有研究發現患者輸注去白懸浮紅細胞或去白全血后，輸注無效率達28.2%，輸注無效的患者再次輸血時改用洗滌紅細胞，部分患者的療效得到提高。洗滌紅細胞將會將98%以上的血漿、90%以上的白細胞和大部分血小板及細胞碎片洗掉，同時，血液中存在的鉀、氨、乳酸等代謝物也會被洗去，能夠有效地防止或減少由白細胞、血漿蛋白、IgG、IgM 等引起的輸血反應或過敏反應，降低反復輸血患者的紅細胞輸注無效率[4]。去白紅細胞的制作方法為使用過濾器將全血90%的白細胞進行過濾，含有低量的白細胞，其中的補體及血漿蛋白含量較高，對非溶血性發熱反應有一定的預防效果[20]。

兒童紅細胞的輸注無效，常由輸血不良反應如非溶血性發熱反應等導致，可選擇使用去除了大量的白細胞成分的去白紅細胞和洗滌紅細胞[11]，通過減少輸血不良反應來降低紅細胞輸注無效的概率。

多次輸血病人或自身免疫性貧血者為了減少由輸血不良反應和不規則抗體引起的紅細胞輸注無效，也可選擇洗滌紅細胞和去白紅細胞。

再障、地貧等需要長期輸血的患者，推薦使用存活時間長的年輕紅細胞，通過減少輸血次數和輸血反應來降低無效輸血[8]。

移植病人和放化療患者易發生TA-GVHD，可選用滅活淋巴細胞的輻照紅細胞的紅細胞用來預防TA-GVHD 引起的紅細胞輸注無效[7]。