原發(fā)性肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

趙美玲，遲雅飛，葛鳳芹，王淑紅

（1.黑龍江省雞西雞礦醫(yī)院有限公司城子河中心醫(yī)院，黑龍江 雞西；2.黑龍江省雞西市人民醫(yī)院，黑龍江 雞西）

0 引言

原發(fā)性肝細(xì)胞癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的增生和凋亡、癌基因的激活、抑癌基因的抑制以及生長(zhǎng)因子的參與之間不受控制的平衡，導(dǎo)致肝癌的發(fā)生和發(fā)展。肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞過(guò)度增殖而不激活凋亡信號(hào)，逐漸發(fā)展為肝細(xì)胞癌。肝切除術(shù)主要針對(duì)惡性肝腫瘤，其次是良性肝腫瘤[1]。肝切除術(shù)一般應(yīng)保留至少30%的正常肝組織[2]。肝硬化患者的肝切除量不應(yīng)超過(guò)50%。由于手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多，現(xiàn)對(duì)我院收治的60 例肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理措施進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取我院2018 年6 月至2019 年7 月收治的原發(fā)性肝癌患者60 例，其中男51 例，女9 例，年齡23～75 歲，平均（48.5±3.5）歲；肝切除術(shù)中：左半肝切除20 例、右半肝切除23 例、肝方葉切除7 例、肝右后葉切除10 例。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后24 h 內(nèi)取臥位，生命體征穩(wěn)定時(shí)取半臥位。為防止術(shù)后肝段出血，不應(yīng)鼓勵(lì)早期臥床活動(dòng)和嚴(yán)重咳嗽。術(shù)后禁食、禁水、持續(xù)胃腸減壓，恢復(fù)腸蠕動(dòng)后，可服用流質(zhì)食物，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)食物、軟質(zhì)食物直至普通食物。給予低脂肪、高熱量、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高維生素、易消化的食物。進(jìn)行床邊心電圖監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，術(shù)中每小時(shí)測(cè)一次生命體征，直至穩(wěn)定；嚴(yán)密觀察切口敷料滲血情況，引流管通暢；準(zhǔn)確記錄24 h 出臥床休息，動(dòng)態(tài)觀察病情變化及詳細(xì)記錄。持續(xù)吸氧48～72 h，調(diào)節(jié)氧流量2～3 L/min，可促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，避免使用對(duì)肝臟有害的藥物[3]。術(shù)后48～72 h，病人腸道通氣后可拔除胃管，并給予少量飲水逐漸恢復(fù)飲食；間歇夾閉導(dǎo)尿管，反復(fù)訓(xùn)練膀胱功能避免尿潴留；定期擠壓腹腔、肝周引流管，觀察活動(dòng)性出血表現(xiàn)；術(shù)后保持引流管通暢，避免扭曲、壓迫、折疊，觀察記錄引流液。每天更換引流袋，注意觀察液體的顏色、性質(zhì)和數(shù)量，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

1.2.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

1.2.2.1 出血

術(shù)前做好各項(xiàng)檢查工作，對(duì)凝血障礙患者肌注維生素K1或靜脈滴注凝血酶原復(fù)合物及凝血因子。手術(shù)中操作要精準(zhǔn)輕柔，避免因操作動(dòng)作粗糙損傷和剝脫手法不當(dāng)造成出血。血管應(yīng)精細(xì)結(jié)扎。當(dāng)傷口滲血時(shí)，通過(guò)凝血、鉗夾結(jié)扎或縫合結(jié)扎止血。為防止術(shù)后肝段出血，建議患者術(shù)后24 h 內(nèi)不要早起，需要臥床休息，以免嚴(yán)重劇烈咳嗽[4]。密切觀察病情，包括生命體征和精神變化。定期按壓引流管，保持引流通暢，密切注意胃管、腹腔引流管、切口敷料有無(wú)新鮮血液引流或滲出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象并及早治療。對(duì)出血患者立即建立兩個(gè)靜脈通道液體補(bǔ)充循環(huán)血容量。進(jìn)行床邊心電圖監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量吸氧2～3 L/min，根據(jù)病情每0.5～1 h 觀察記錄一次生命體征和血氧飽和度，密切觀察病情變化，包括精神變化、引流情況、尿量等。做血液準(zhǔn)備及交叉配血試驗(yàn)，靜脈輸注新鮮血液[5]。凝血功能障礙出血患者可根據(jù)醫(yī)生的建議，通過(guò)凝血酶原復(fù)合物、凝血因子Ⅰ或新鮮輸血進(jìn)行糾正[6]。如果在短時(shí)間內(nèi)或連續(xù)大量失血，或經(jīng)輸液、輸血等治療，患者的血壓、脈搏不能穩(wěn)定，應(yīng)做好再行止血手術(shù)準(zhǔn)備。

1.2.2.2 肝功能不全或衰竭

術(shù)前測(cè)定肝儲(chǔ)備功能，評(píng)價(jià)肝切除量。術(shù)前應(yīng)采取有效措施減少術(shù)后氨的產(chǎn)生，包括口服新霉素或卡那霉素，抑制腸道細(xì)菌繁殖，術(shù)前夜間清潔灌腸，減少氨的來(lái)源，禁止肥皂水灌腸。要做好止血結(jié)扎，減少出血量和輸血量。術(shù)后密切觀察患者的心理變化及皮膚、鞏膜、尿液的顏色。如果病人表現(xiàn)出漠不關(guān)心、煩躁、困倦，就要警惕肝性腦病的發(fā)生[7]。圍手術(shù)期給予肝保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)支持，以改善肝功能，避免使用巴比妥類藥物、鹽酸氯丙嗪等損害肝功能的藥物。

護(hù)理工作中，控制氨的吸收量；消化道出血時(shí)腸內(nèi)會(huì)有大量血液，血液中蛋白質(zhì)分解，氨離子通過(guò)腸活動(dòng)黏膜吸收進(jìn)入血液，使血氨濃度異常升高。因此，要及時(shí)糾正休克，給予吸氧，注意清除腸道積血，保持排便通暢，減少氨的吸收。可采用口服乳果糖或酸溶液灌腸。禁止肥皂水灌腸，以免增加氨的產(chǎn)生和吸收。連續(xù)吸氧3～4 d，流量3～5 L/min，可提高血氧濃度，增加肝細(xì)胞供氧，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生。加強(qiáng)病情觀察，包括生命體征、精神變化、藥物反應(yīng)等，及時(shí)記錄[8]。對(duì)于煩躁不安的人，必要時(shí)應(yīng)采取保護(hù)性約束措施，避免發(fā)生脫離、從床上墜落等意外。定期檢查血氨和生化變化。

1.2.2.3 胸腔積液

肌注維生素K1及靜脈輸注血小板可改善術(shù)前適應(yīng)證及凝血機(jī)制。術(shù)中操作溫和，減少創(chuàng)傷和出血，縮短手術(shù)時(shí)間。圍手術(shù)期積極保肝治療，給予GIK 溶液、白蛋白等靜脈輸注，增加肝臟儲(chǔ)備，糾正低蛋白血癥，使肝功能盡快恢復(fù)。術(shù)后應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及肺部聽(tīng)診。如出現(xiàn)胸悶、氣短等異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，應(yīng)幫助患者緩解焦慮，采取半坐姿，以減少脂肪肌肉的通氣量。保持呼吸道通暢，定期翻身，拍打背部進(jìn)行咳痰。如有必要，每天吸入1～2 次氣霧劑，以防止肺部感染加重呼吸困難。如果胸腔積液、胸悶、呼吸急促等癥狀明顯，應(yīng)立即在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸腔穿刺或閉式引流，鼻塞或面罩吸氧6～8 L/min。下胸穿刺或胸腔閉式引流。

1.2.2.4 膽瘺

膽瘺量大，癥狀體征明顯，易及時(shí)、準(zhǔn)確診斷。膽瘺小量或滲漏性瘺時(shí)，早期癥狀體征不明顯。對(duì)于術(shù)后正常疼痛，鎮(zhèn)痛治療容易誤診。熟練掌握解剖位置，術(shù)中徹底夾持膽管，避免過(guò)度受累和損傷。觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)和數(shù)量，24 h 后連續(xù)引流膽汁超過(guò)200 mL，可診斷膽瘺。為加強(qiáng)術(shù)后腹痛的觀察，特別是無(wú)腹腔引流管者，若右上腹至左下腹疼痛，應(yīng)考慮膽瘺的發(fā)生。

充分引流膽漏是最重要的治療方法。各種引流管在術(shù)后應(yīng)妥善固定，防止堵塞、扭曲和擠壓。保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、數(shù)量和性質(zhì)。禁食，禁水，持續(xù)胃腸減壓。按醫(yī)囑給予抗感染、抑制消化酶分泌、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。靜脈營(yíng)養(yǎng)，液體輸液前現(xiàn)配，24 h 靜脈滴注，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；輸液過(guò)程中，密切觀察患者有寒戰(zhàn)、體溫升高、脈搏加快等感染跡象，定期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。為改善肝功能，糾正低蛋白血癥，給予保肝藥物和白蛋白靜脈滴注。

切口有膽汁滲出時(shí)，應(yīng)觀察引流管周圍皮膚有無(wú)紅腫、發(fā)熱、疼痛等炎癥征象。膽汁浸濕的敷料要及時(shí)更換。引流管周圍皮膚用0.9%氯化鈉溶液清洗，然后涂上氧化鋅軟膏，防止膽汁對(duì)皮膚造成腐蝕。少量膽漏可通過(guò)非手術(shù)治療治愈，癥狀嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥21 例，并發(fā)癥發(fā)生率為35.0%，其中術(shù)后大出血3 例，膽瘺5 例，肝功能衰竭5 例，胸腔積液8 例。并發(fā)癥患者經(jīng)處理，癥狀改善病情好轉(zhuǎn)。住院時(shí)間20～100 d，康復(fù)出院。

3 討論

原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥較多。預(yù)防和護(hù)理非常重要。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，嚴(yán)格無(wú)菌操作，合理處置，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防和護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)生并發(fā)癥采用相應(yīng)的護(hù)理方法，緩解癥狀，減輕患者痛苦，有利于患者盡早康復(fù)。