心身性皮膚病醫生繼續教育培訓的調查與分析

張海萍，孫菲，張宇婷

(1.首都醫科大學宣武醫院 皮膚科，北京 100053； 2.北京市老年病醫療研究中心，北京 100053)

心身性皮膚病是近20年來在歐美及日本開始形成的新興學科，除了關注由精神因素引發和加重的皮膚病，還研究皮膚病患者的心理問題、情緒障礙以及相關疾病對患者生活質量的影響。我國心身性皮膚病還是較新的領域，在此方面的繼續教育更是空白。因此，在我國尚未建立心身性皮膚病專業的當下，了解皮膚科醫生對這一領域的認知與興趣將有助于進一步開展繼續教育，規范診療行為，進而為患者提供更好的醫療建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本調查受訪者均為具有執業醫師資格的皮膚科醫生。

1.2 研究方法

利用問卷網設計調查問卷，告知所收集信息將用于匿名的統計分析，受訪醫生確認同意后開始進行回答。調查內容包括受訪者的基本信息、學歷、執業機構的級別及其所在地、工作年限以及接受心身醫學培訓的經歷、對心身性皮膚病繼續教育的興趣以及期待的培訓題目，同時包括一個開放式問題：對心身性皮膚病這個專業的理解。于2019年10月至11月通過全國及各省市皮膚病與性病學協會組織的各個微信群極聯放大式發送至各級醫院的皮膚科醫生群，問卷完成后數據自動上傳至問卷網。

1.3 統計學處理

本研究采用SPSS 23.0分析軟件進行數據分析，對數據進行正態性檢驗，計量資料符合正態分布的數據采用均數±標準差表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的數據，采用秩和檢驗進行比較。計數資料采用百分率(%)表示，比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

本次調查共收集到有效問卷1 047份。受訪者男403人(38.49%)，女644人(61.51%)；年齡20～29歲77人(7.35%)，30～39歲366人(34.96%)，40～49歲375人(35.82%)，50～59歲203人(19.39%)，60歲以上26人(2.48%)。

2.2 皮膚科醫生接受心身醫學繼續教育的培訓狀況

本次調查中共94名(8.98%)受訪者表示曾經接受過2次以上的心身醫學培訓，135名(12.89%)接受過1次培訓，818名(78.13%)的受訪者從未接受過培訓。結果顯示：各級醫院接受相關心身醫學培訓的比例大約為20%，直轄市略高于省會及縣鄉農村。社區衛生機構醫生的2次以上心理衛生培訓率(14.29%)高于綜合醫院醫生(8%左右)。隨著皮膚科醫生工作年限增加接受培訓的比例也在增加，未培訓率由80%左右降至工作30年的64%。同時結果也顯示，碩士/博士研究生接受心身醫學的培訓率均低于10%。經秩和檢驗結果顯示，不同的醫療機構、不同執業所在地以及不同學歷的皮膚科醫生接受心身醫學培訓率差異無統計學意義，而在不同年資的皮膚科醫生之間差異有統計學意義，但不具有明顯的趨勢變化。見表1。

表1 皮膚科醫生既往接受心身醫學培訓的狀況 人

2.3 皮膚科醫生對心身性皮膚病培訓的興趣及題目

885名(84.52%)受訪者表示對心身性皮膚病繼續教育感興趣，135名(12.89%)受訪者表示說不好，只有27名(2.58%)明確表示對繼續教育不感興趣。受訪者感興趣的題目主要包括與皮膚病相關的焦慮(80.23%)、與皮膚科相關的抑郁(68.36%)、人工皮炎(39.89%)、寄生蟲妄想癥(35.48%)、拔毛癖(30.28%)及軀體變形障礙(19.1%)。

在回答對心身性皮膚病領域的理解這一問題時，175名(16.71%)受訪者予以文字回復，其中表示不了解、不清楚的19名，156名(14.90%)受訪者闡述了自己的理解，表示“大多數皮膚病和心理因素有關”“二者互為因果”“發病逐年增多”“很多都是心理問題”“單純的治療皮膚疾患往往效果欠佳，所以急需學習精神心理因素方面的知識”“皮膚疾病病程具有慢性復發性特點，對患者心身及生活質量影響很大，皮膚科醫生應具備合理評估患者在原有皮膚疾病是否伴發心身疾病問題的能力，也應該重視心身疾病，進行早期合理適度的干預及治療”，認為心身性皮膚病是“新的領域，有待于普及”“很有發展的必要和前景”“皮膚科醫生學習掌握心理教育基本知識很重要”“可以提高皮膚病的療效，縮短治療周期”，發展這一領域“非常有意義”。也有受訪者留言“希望有這方面的網絡課程”，雖然“聽過1次講課，很想進一步了解并運用于臨床”，但目前還“停留在理論知識水平”。

3 討 論

作為內在情緒外在投射的最主要的器官，皮膚在胚胎起源、生物學、成長發育等方面都與情緒、心理、神經系統密不可分。臨床研究已經證實許多皮膚病與心理社會因素有關：一方面，心理壓力可以誘發或者加劇某些皮膚疾病；另一方面，暴露在體表的皮膚病變可被自我覺察并被他人看到，令患者本人感到尷尬甚至痛苦。研究顯示皮膚病患者往往存在自我評價低、孤立、焦慮、抑郁、睡眠障礙等，使得其生活質量下降[1]。

心身性皮膚病研究內容包括：與壓力有關的各種心理生理性疾病(psychophysiologic disorders)的皮膚表現，如銀屑病、特應性皮炎、痤瘡等；原發或繼發于精神疾病的皮膚異常，如人工皮炎、拔毛癖、性病恐懼癥等；因皮膚病引發的情緒及心理障礙，如白癜風、斑禿、泛發性銀屑病患者的焦慮、抑郁；此外還包括一些抗精神病藥物在皮膚的不良反應以及皮膚科治療藥物的精神系統異常的表現[2- 7]。在尋求皮膚科治療的患者中，同時合并各種精神、心理問題者超過1/3[3]。與其他專業的住院病人相比，皮膚科住院病人的精神疾病發病率更高；而皮膚科門診患者中25% ～30%合并有精神障礙，明顯高于普通人群[4- 7]。

一直以來，綜合醫院皮膚科醫生關注更多的是疾病本身，而忽略了病人的精神、心理因素及表現。國外學者[8]發現，很多心身性皮膚病經過抗精神病藥物或心理治療后好轉。而對于表現為皮膚感覺異常或者出現皮損的一些精神疾病，如強迫、妄想等，則應由精神科醫生進行專業治療。但是在臨床上皮膚病患者往往忽視其潛在的心理問題，當皮膚出現異常時患者最常求助于皮膚科醫生，卻不知道引發皮膚問題的原因是其內心的沖突。對于皮膚病患者合并的情緒及心理問題，需要進行恰當的評估與治療。因此，皮膚科醫生需要具備常見精神障礙的評估能力和轉診意識。由于社會普遍存在的對精神疾病的歧視，很多患者抵觸醫生對患者應該前往精神科就診的建議，結果導致皮膚科醫生成為評估其精神障礙狀態與程度的唯一的醫學專業人士。盡管很多皮膚科醫生在日常工作中也會按照自己的理解提供一些并非總是專業的心理疏導服務，面對皮膚病患者普遍存在明顯的焦慮、抑郁、強迫或妄想，如何識別并正確處置是目前許多國內皮膚科醫生深感專業知識不足的學習動力。

本研究結果顯示，各級各類醫院接受過心身醫學培訓的皮膚科醫生比例約為20%，76%的研究生學歷的執業皮膚科醫生從未接受過心身醫學培訓，與心身性皮膚病在各國發展初期狀況類似，皮膚科醫生在此領域的培訓明顯不足[9- 11]。缺乏相關的心身醫學繼續教育，直接導致皮膚科醫生接診時的應對經驗不足，許多心身性皮膚病患者無法得到充分治療。有研究顯示，對精神障礙識別不足不僅導致皮膚病患者相關的精神癥狀不斷加重、生活質量得不到改善，有些患者甚至最終出現自殺行為[4，12]。同時，不充分的治療不僅可能加重原有皮膚病的程度，還會因為精神障礙導致患者的依從性降低。雖然對皮膚科醫生的培訓極為重要，但是在皮膚科住院醫師規范化培訓中卻還沒有這一亞專業內容的繼續教育安排。

許多皮膚科醫生已經意識到皮膚病與心身因素之間的密切聯系。我國著名的銀屑病專家楊雪琴教授生前一直關注銀屑病患者的心身問題，她使用生物反饋療法獲得很好的效果，不僅改善了銀屑病患者的病情，更減少了化學藥物的使用并提高了患者的生活和生命質量[13]。本研究顯示雖然近80%的皮膚科醫生從未接受過任何心身醫學方面的培訓，但是85%的醫生表示對于心身性皮膚病的繼續教育感興趣，正如近15%的受訪醫生在回答“對于心身性皮膚病的理解”這個開放性問題時所表示的：“精神、心理因素導致皮膚病的發生及加重”“心理治療對于皮膚病很重要”“急需學習精神、心理因素方面的知識”。在北美心身性皮膚病協會建立之前也曾經進行過類似的調查，當時只有18%的皮膚科醫生清楚了解心身性皮膚病的含義，其中42%未接受過培訓[14]。

由于不同人種、不同文化之間存在的差異，對于心身性皮膚病繼續教育的題目各個國家的需求也不盡相同：美國皮膚科醫生最想學習的是人工皮炎和軀體變形障礙[14]，中東地區皮膚科醫生則對抑郁、適應性障礙、焦慮的CME課程感興趣[9]。本研究關于心身性皮膚病繼續教育題目的調查結果顯示，相對于歐美皮膚科醫生更關心的因精神因素誘發或者加重的諸如特應性皮炎、銀屑病、痤瘡這一類臨床常見的心身性皮膚病，我國70%以上的皮膚科醫生希望進一步學習與皮膚病相關的焦慮、抑郁以及人工皮炎、寄生蟲妄想癥和拔毛癖。分析原因如下：目前我國尚未正式建立心身性皮膚病這一亞專科，國內多數皮膚科醫生將其與精神障礙相關性皮膚病相混淆，因此認為這一領域的繼續教育限定在精神障礙范圍。與此同時，絕大多數皮膚科醫生習慣延續固定的生物醫學思維模式——關注疾病本身的病理變化。一位受訪者對心身性皮膚病的理解代表了很多皮膚科醫生的想法：“我不認為銀屑病、白癜風、特應性皮炎應該看精神心理科”。很多醫生并未真正理解痤瘡、特應性皮炎和銀屑病等典型的心身性皮膚病的發病與心理應激間的密切聯系，而且忽視了患者潛在的心理障礙。英國學者對皮膚病患者的統計顯示，85%的患者表示與皮膚病相關的心理問題是困擾他們的主要原因[15]。

心身性皮膚病非常常見，罹患心身性皮膚病的患者需要的是在心理治療、抗精神病類藥物方面具有經驗的皮膚科醫生，綜合醫院的皮膚科醫生對診斷和治療心身性皮膚病缺乏經驗和信心，絕大部分心身性皮膚病患者在專科的治療不充分。在我國目前缺乏心身醫學和精神病學專業人員的現狀下[16]，加強對皮膚科醫生的培訓有助于為心身性皮膚病患者提供更加全面整體的醫療建議。同時也必須注意到我國皮膚科醫生心身醫學、整體醫學知識儲備的不足，對于心身疾病患者最佳治療的能力有待提升。本研究結果將為國內心身性皮膚病繼續教育提供針對性更強的教學課程設置依據。