正念減壓治療對心身癥狀障礙患者的療效研究

樊欣娜，張晶，陳金良，劉淑華

(1.秦皇島市第一醫院，河北 秦皇島 066000； 2.解放軍北戴河康復療養中心，河北 秦皇島 066000)

隨著社會的飛速發展和人們的壓力增大，心身障礙逐漸成為一種對心身健康造成嚴重影響的心理疾病。據2019年版心身醫學研究用診斷標準[1]，心身癥狀障礙(psychosomatic disorder, PSD)又稱心身障礙，是一組與急慢性心理社會因素密切相關的綜合征，患者具有一定的人格基礎，主要表現為情緒反應、生理反應和行為反應等癥狀中的一種或幾種。癥狀沒有可證實的器質性病變為基礎，病人感到痛苦和無能為力，自知力全。不符合現有的精神障礙的診斷基礎，可與軀體障礙伴發。流行病學調查發現PSD患者普遍存在，并且由于長期不能得到正確識別和治療而導致心身疾病，例如高血壓、冠心病、心力衰竭、胃潰瘍、結腸炎等等，并可增加患者死亡率。PSD的治療包括藥物治療和心理治療等綜合模式。目前，我國大多數PSD患者就診于綜合醫院，而內科醫生的處理方式主要集中在藥物治療方面，心理治療理念和手段明顯缺失，因此出現了減藥、停藥困難等問題，臨床迫切需要相關的改善方法。

正念減壓療法(mindfulness based stress reduction, MBSR)是一種包括靜坐、冥想、身體掃描和呼吸空間訓練等練習技巧的8周心理治療，研究[2- 5]表明其對焦慮、抑郁均有確定的療效，該心理治療操作性強、方法便捷，較為適合綜合醫院醫師學習和使用。

本研究醫生專業為心血管內科，但他們多次參加袁勇貴教授組織的心身醫學短期培訓，基本掌握MBSR。前期對心內科的PSD患者進行個案研究發現，在常規藥物治療的基礎上聯合MBSR可進一步減少癥狀，恢復患者社會功能，并可減少患者的藥物治療劑量，較多患者實現停藥，取得了較好的療效。本研究旨在探討MBSR對心內科PSD患者的有效性和可行性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2018年5月至2019 年11月在秦皇島市第一醫院心內科就診的患者，納入標準：(1) 18～75歲患者。(2) 符合PSD診斷標準[1],至少有以下1項癥狀：① 情 緒反應，包括抑郁、焦慮、恐懼、憤怒、敵意、無助等;② 生理反應，包括心悸、胸悶胸痛、惡心、嘔吐、便秘、尿頻、尿急、疼痛等；③ 行為反應，包括失眠、坐立不安、逃避與回避、退化與依賴、敵對與反擊、物質濫用等。(3) 社會功能下降自感痛苦，促使其主動求醫。(4) 病程<3個月。(5) 排除其他精神障礙。排除標準：(1) 與其他精神疾病共病；(2) 急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性心力衰竭等嚴重或不穩定的軀體疾病；(3) 接受其他系統心理治療或服用過精神類藥物；(4) 存在較高自殺風險者，焦慮自評量表(Zung Self- Rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁自評量表(Zung Self- Rating Depression Scale, SDS)抑郁焦慮評分或臨床判斷為重度者；(5)孕婦或哺乳期婦女。對滿足入排標準的患者采用隨機數字表法分為對照組和MBSR組。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者均給予氟哌噻噸美利曲辛片治療(10.5 mg·片-1，黛力新，丹麥靈北),起始劑量10.5 mg·d-1，2周內據病情可調整劑量10.5～21.0 mg·d-1。治療過程中不合并使用其他抗焦慮抑郁藥物、心境穩定劑或抗精神病藥; 出現睡眠障礙者可酌情使用右佐匹克隆助眠。

1.2.2 MBSR實施 MBSR組在藥物治療基礎上，參考Teasdale等[6]方案對患者進行MBSR。每8人為一小組，給予每周1 次，共8 次的心理治療。MBSR內容為首先介紹PSD 和MBSR概況，然后逐步進行正念飲食、身體掃描、正念呼吸、呼吸空間訓練、正念運動及正念覺察想法等各項正念訓練。按照MBSR所訓練的方式學習客觀地覺察事件、想法和感受之間的聯系，識別自己習慣性反應模式，接納和調整自己的負性想法和情緒，幫助患者在練習中體會自己內心活動過程而不試圖去改變它們。MBSR操作流程如下：第1周介紹PSD和MBSR概況，從自動導航模式轉化為有意識的選擇和覺察的生活模式，學習正念飲食，身體掃描；第2周經由思考來連接經驗轉化為直接感知經驗，學習身體掃描、正念呼吸，在生活中引入正念，愉悅體驗日記；第3周從沉浸于過去和未來轉化為全然活在當下，學習正念伸展、正念運動，3 min呼吸空間，不悅體驗日記；第4周從力圖回避、逃離或消除不愉快體驗轉化為有興趣地接近，正念靜坐，呼吸空間練習，正念行走；第5周從試圖改變事物轉化為允許一切如其所是，正念靜坐和3 min呼吸訓練；第6周從視想法為現實轉化到想法不一定反映現實，正念靜坐和3 min呼吸訓練；第7周從苛刻地對待自己轉化為懷著寬容和慈悲照顧自己；第8周規劃充滿正念的未來。每周團體心理治療結束后每例患者均需完成家庭作業，并在下次治療開始時分享家庭作業內容及完成情況。帶領MBSR團體的治療師來自秦皇島市第一醫院內科，系統參加過平衡心理治療培訓班并接受陳煥新教授臨床心身減壓干預培訓，有多年診療PSD患者的經驗。

1.2.3 評估方法 (1) 心身癥狀評估量表(psychosomatic symptoms scale, PSSS)[7]，該量表共26個條目，用于評估患者近1個月來心身癥狀的嚴重程度。每個條目分別為0～3分的4級評分。(2) SAS由Zung[8]編制的用于評估個體過去1周焦慮狀態的嚴重程度，該量表由20個條目組成，4級計分，各條目得分累加得總分，標準分=粗分×1.25，SAS得分越高提示焦慮程度越嚴重。(3) SDS[9]包含20 個條目，采用1～4級評分，用于評估抑郁癥狀。統計指標為總分，標準分=粗分×1.25，得分越高抑郁程度越嚴重。(4) 正念注意覺知量表(Mindful Attention Awareness Scale，MAAS)[10]，對基于“當前的注意和覺知”概念的正念水平進行測量，包括15個題目，涉及日常生活中個體的認知、情緒、生理等方面。

1.3 統計學處理

采用SPSS 11.5統計軟件；組內比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗，兩組治療前后差值對比應用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

本研究共入組64例PSD患者，治療過程中無患者出現嚴重不良反應。

2.1 一般及臨床資料

兩組患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病史、病程、受教育程度以及PSSS、SAS、SDS、MAAS得分差異均無統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組的一般及臨床資料比較

2.2 兩組治療8周后與基線療效比較

與基線療效相比，MBSR組和對照組患者8周后 PSSS、SAS、SDS得分均顯著降低，MAAS得分顯著升高(P<0.01)，見表2。

表2 兩組基線和治療8周后PSSS、SAS、SDS和MAAS得分的比較

2.3 治療8周時兩組療效比較

各組治療前后PSSS、MAAS和SAS值的差值行獨立樣本t檢驗，兩組差異有統計學意義；SDS有減低趨勢，但差異無統計學意義(P=0.074)。見表3。

表3 兩組PSSS、SAS、SDS和MAAS差值變化的比較 分

3 討 論

焦慮、抑郁、PSD等心理問題在綜合醫院心內科并非少見，其可增加高血壓、冠心病、心力衰竭等心身疾病發病率和導致疾病加重[11]。

存在胸悶、胸痛和心悸等心血管癥狀的PSD患者通常首診于心內科門診。在內科醫生方面，對于PSD的處理往往過分關注藥物治療，而忽視心理干預。即便是經過心理科會診，由于軀體疾病較重，心理科醫生對于原發病難以把握，作出的心理疾病診斷往往過度謹慎，從而導致相應治療不充分，特別是心理治療缺失。在患者方面，由于對心理疾病和PSD認識不足和病恥感，較少患者能夠接受轉診至心理科進行心理治療。因此，建議對非精神科醫生進行培訓，使他們能在治療軀體疾病的同時，給予心身疾病患者適當的心理干預和必要的治療[1]。

非精神心理專業醫生在PSD診療過程中經常面臨的問題是缺乏足夠有效的手段對疾病進行客觀診斷和療效評估。此前的研究常應用SAS和SDS分析，但忽略了可能存在的PSD患者。袁勇貴教授最新制作的PSSS，已經過國內14家醫院的多中心研究，證明能可靠、有效地評估患者的心身狀態，并可反映心身疾病的改善情況，可應用于科研[6]。本研究即應用PSSS進行PSD嚴重程度和療效的評估。在藥物聯合正念治療后患者癥狀明顯改善，PSSS、SAS、SDS得分明顯下降，證明了治療方案的有效性。MBSR組與對照組的PSSS、SAS得分差異有統計學意義，證明MBSR可改善PSD患者并發的焦慮。

進一步的分析表明，患者MAAS得分低于國內人群[10]，提示患者正念覺知的不足，治療后MBSR組MAAS得分提升明顯優于對照組，證明MBSR可以提供技巧，幫助患者改善正念覺知，這可能是聯合治療優于常規藥物治療的原因。有趣的是，對照組MAAS得分治療前后也有顯著改善，可能的原因為患者較多的軀體癥狀影響了患者關注當下，而藥物改善癥狀后有助于患者正念覺知。

既往研究[2]發現MBSR對改善PSD患者心理狀況有獨特的優勢，可能是因其可改善患者的直面體驗、接納情緒及改變認知。一系列的研究證明MBSR可減少反芻、抑郁、焦慮等癥狀[12- 13]，MBSR已經作為指南被英國國家臨床和護理優化研究所推薦用于抑郁癥復發的治療[14]。MBSR操作性強、練習便捷，較為適合綜合醫院內科醫生學習和選用。在本研究中內科醫生應用標準的MBSR流程對患者進行正念訓練，得到了心理治療師的肯定。

本研究應用團體心理治療，是一種相對于個體心理治療性價比更高的心理治療方法。患者意識到自己并非唯一的患病不幸者，有利于消除病恥感，彼此鼓勵、交流治療心得有助于促進支持和康復。團體MBSR過程中醫師主要起到帶領和支持的作用，提供意見相對溫和。患者感到醫師在情感上對其理解和關心，從而感到溫暖和愉悅。

本研究創新之處在于應用PSSS來評估PSD患者和診療效果。經過參加心理治療相關培訓，內科醫生可以完成較為簡單、操作性較強的MBSR，較之單純藥物治療，聯合MBSR對于PSD可取得更好的療效。當然，本研究也存在樣本量較小等局限，在未來逐步推廣應用中MBSR的衛生經濟學和對醫務人員勞動負荷也需要進一步評估。