全病程管理模式對抑郁障礙治療效果的影響研究

王曉磊，邢文龍，田建華，張桂青

(1.石河子大學醫學院第一附屬醫院 康復心理科，新疆 石河子 832008； 2.石河子綠洲醫院，新疆 石河子 832008)

抑郁障礙(depression)是世界上最常見的精神疾病之一，全球時點患病率為4.7%[1]。2005年至2015年間，全球抑郁障礙患病人數增加了18.4%[2]，中國抑郁障礙患病率為3.3%[3]。抑郁障礙特征主要有抑郁心境，活動興趣及愉悅感明顯減少，睡眠及體重發生變化,精力下降[4]。此外抑郁障礙患者也存在無助、無望等負性認知，自殺行為常見[5- 6]。值得注意的是，抑郁障礙亦為高負擔疾病，以傷殘調整壽命年(disability adjusted life year, DALY)作為指標，預計至2020年其將成為僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的第2大全球疾病負擔[7]。抑郁障礙病程長，復發率及致殘率高，給家庭及社會帶來巨大的經濟負擔[8]。

全病程管理是由病程管理員在有限的資源下為精神疾病患者提供適當的健康管理服務[9]，其基本原則來源于社會工作實踐，出發點基于精神疾病患者病程較長，在院外也需要面對來自社會、家庭等環境壓力，同時疾病也導致其認知、社交功能下降。通過全病程管理服務最大限度提高患者獨立性，幫助其正視面對壓力，也在一定程度改善了社區治療模式中服務分散的不足，提高患者依從性，增加患者滿意度，改善社會功能。該模式在西方國家精神衛生領域起步較早，全病程管理的理念也隨著時間變化在不斷調整，發展日趨成熟。王虓等[10]將全病程管理模式經過本土化的改良引入國內后應用于強迫癥領域取得了一定效果，可改善患者生存質量，促進患者的康復。故本研究采用前瞻平行對照方法，從漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、應對方式以及HAMD減分率評估等幾個方面，觀察全病程管理模式對抑郁障礙患者治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年11月至2019年6月在石河子大學醫學院第一附屬醫院康復心理科接受住院治療的抑郁障礙患者70例，按隨機數字表法分為全病程管理組和對照組，每組35例，所有患者均簽署知情同意書，研究獲得醫院倫理委員會批準。

納入標準：(1) 符合《疾病與有關健康問題的國際統計分類》第10版(ICD- 10)[11]抑郁發作診斷；(2) HAMD(24項版本)總分≥20分；(3) 患者年齡 18～65歲，性別不限。排除標準：(1) 神經系統疾病、腦外傷及腦器質性疾病者；(2) 嚴重心、肝、腎功能不全或伴有嚴重軀體疾病者；(3) 酒精或藥物依賴者；(4) 伴精神病性癥狀或合并其他精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 隨機分組

先將患者按入組先后順序依次編號，再從隨機數字表中取一段連續數字與其一一對應，完成后按隨機數字大小將患者由小到大排序后取第1、3、5位以此類推納入全病程管理組，其余納入對照組。

1.2.2 研究方案

全病程管理組患者在接受常規治療的同時實施全病程管理，患者在入院后第2天、4周、8周、16周4個時間節點由心理科主治醫師對其進行24項HAMD評分，在4、8、16周行簡易應對方式量表(SCSQ)的評估及兩組患者HAMD減分率的比較。對照組患者接受常規治療，包括服用SSRI類抗抑郁藥物、腦電治療、生物反饋治療及心理治療等，與全病程管理組在相同時點行量表評估。

1.2.3 全病程管理服務

1.2.3.1 健康教育 通過與患者耐心細致的交流，使患者對抑郁障礙及相關抑郁障礙藥物有初步的了解。

1.2.3.2 建立個人疾病管理檔案 患者入院后即建立疾病管理檔案，記錄患者基本信息、各時點心理量表評估情況、單胺類神經遞質代謝指標以及目前患者治療方案、治療效果及下次評估時間等信息。

1.2.3.3 健康管理手冊 患者出院后向其發放疾病管理手冊，方便患者院外記錄自己的用藥情況及心理狀態，手冊當中也包含關于抑郁障礙知識簡單介紹及患者常見疑惑，患者隨訪時攜帶手冊以方便醫生更準確了解患者目前情況。

1.2.3.4 認知行為干預 改善患者不合理認知，強調維持治療與預防復發重要性，增強治療意愿及面對生活中壓力的能力，調整自我狀態，干預不少于4次。

1.2.3.5 心理支持 解答患者治療中的疑惑，給予其心理上的支持，鼓勵患者表達在疾病期間的感受，增加治療信心。

1.2.3.6 評估隨訪 每月通過面談、電話通話及網絡聯系等方式對患者進行評估以了解其目前情況，約定下次評估時間并在4、8、16周時對患者進行隨訪。

1.2.4 量表評定

1.2.4.1 HAMD 由Hamilton于1960年編制，評定方法簡便、標準明確、便于掌握，可用于抑郁障礙、神經癥等多種疾病的抑郁障礙狀態評定[12]。總分可反映病情嚴重程度，病情越輕總分越低，病情愈重總分愈高。HAMD包含24個條目，其中11題采用3級評分法，剩余題目采用5級評分法。總分<8分提示無抑郁癥狀，總分8～20 分提示可能有抑郁癥，總分21～35分提示肯定有抑郁癥，總分>35分提示嚴重抑郁癥。兩組患者HAMD平均得分減分率為兩時點HAMD得分均值相減除以前一時點HAMD得分均值。減分率≥25%而<50%為有效，≥50%為顯效。

1.2.4.2 SCSQ 該量表反映了個體在遇到應激時采用應對方式的特點，包含20個條目，積極應對分量表包括1～12題，消極應對分量表包括13～20題。有研究者[13]提出判斷個體應對傾向公式：應對傾向=積極應對標準分(Z分)-消極極應對標準分(Z分)，Z=(實際得分-樣本平均值)/樣本標準差，應對傾向>0提示被試者主要采取積極應對方式，≤0則提示被試者更習慣采取消極應對方式。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者人口學資料比較

按照納入、排除標準共收集70例患者，其中因各種原因導致全病程管理組脫落3例，對照組脫落5例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻情況等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者人口學資料比較

2.2 患者描述性資料HAMD評分以及HAMD評分主效應和交互效應

兩組患者在4個時點時HAMD評分、兩組時點效應(F=194.659，P<0.05)差異具有統計學意義，不同管理方式(F=28.530，P<0.05)差異具有統計學意義，不同管理方式可以顯著影響患者HAMD評分，時點與管理方式(F=45.710，P<0.05)存在顯著交互效應，患者HAMD評分隨著時點的變化趨勢會因為管理方式不同而不同。見表2、圖1。

表2 兩組患者不同時點HAMD評分

2.3 兩組患者應對方式的比較

兩組患者治療4、8周積極應對與消極應對的比例差異無統計學意義(P>0.05)，治療16周積極應對與消極應對比例差異具有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者應對方式的比較 例

2.4 兩組患者HAMD減分率

全病程管理組在4、8、16周減分率均為有效；對照組在4周減分率為有效，16周時HAMD評分升高，減分率為負值。見表4。

表4 兩組患者HAMD減分率

3 討 論

抑郁障礙是一種常見的以持續情緒低落為主要表現的一類精神疾病，具有長期的或反復發作的特點。有研究[14]顯示超過半數重度抑郁障礙患者在康復2年內復發，嚴重影響患者日常生活質量?；谝钟粽系K這些特點，更加提倡全病程管理治療。本研究結果顯示全病程管理組患者的HAMD評分和對照組評分時點效應差異存在統計學意義，意味著兩組患者HAMD評分會隨著時點出現顯著變化，這與瞿偉等[15]的研究結果類似。全病程管理組患者HAMD評分在2 d、4周、8周、16周隨著時間延長而降低，且從2 d到4周再到8周出現顯著變化，從8周到16周則無顯著變化，說明全病程管理組患者前期抗抑郁治療有效，在第8、16周仍呈現連續下降的趨勢且保持穩定，雖然在后期全病程管理組患者也有一定比例出現依從性欠佳，但其中徹底斷藥停藥比例相對較少，癥狀復發比例不大，提示全病程管理能夠幫助患者維持治療效果。對照組患者HAMD評分從2 d到4、8周到16周有顯著變化，4周到8周則無顯著變化，提示對照組患者4周時抑郁癥狀較前減輕，但8周時癥狀改善趨勢放緩，在16周時甚至出現HAMD評分回升，表明雖然經過治療后患者抑郁癥狀可以得到改善，但后期沒有規范系統的治療，隨著時間延長患者癥狀復燃導致評分升高。從組間差異上看，在4周前兩組患者評分差異無統計學意義，8周以后兩組評分差異有統計學意義，說明實施全病程管理的效果會隨著時間推移而愈發明顯。

抑郁障礙患者相對于健康人群在應對方式上更偏向于消極應對[16]。本研究顯示全病程管理組患者和對照組患者相比在4、8周時采取積極應對和消極應對人數比例差異無統計學意義，在16周時全病程管理組患者采取積極應對方式的人數較前增多且與對照組比較差異有統計學意義，這說明采取全病程管理模式一段時間后會對抑郁患者產生效果，使其以更加積極心態面對生活中的事件。這可能與在全病程管理中通過定期訪談和后期抗抑郁療效穩定有一定關系，最重要的是在全病程管理中會給予患者認知治療改變其不合理認知，比如定期指導會使患者逐漸以更加積極心態面對生活壓力，認知改變也會間接影響患者應對方式，患者更愿意采取積極應對方式處理問題，對疾病治療信心增加，因此全病程管理組患者后期的治療效果才會更好。對照組一定時間后抑郁癥狀復燃，依次性下降，復興認知增多，治療信念有所減退，后期采取消極應對的人數更多。

從兩組抑郁障礙HAMD減分率上看，全病程管理組4、8、16周減分率分別為38.60%、26.09%、26.54%，減分率均為有效，說明在常規治療基礎上實施全病程管理可以顯著減輕患者抑郁癥狀，在后期也有穩定效果，這可能與患者全病程管理下能堅持較長時間系統治療有關。對照組4周時減分率為有效， 8周時減分率大幅下降，16周時HAMD評分不降反升，提示雖然部分抑郁障礙患者在治療初期有不錯的治療效果，但隨著時間跨度加大，患者因眾多原因不再像患病初期能堅持系統規范治療，使治療效果大打折扣。

綜上所述，全病程管理對抑郁障礙治療效果有積極影響。初期與患者建立互信的關系，結合每月的定期訪談向患者宣講抑郁障礙的相關知識、用藥時注意事項以及抗抑郁藥物出現副作用的識別與初步處理，給患者持續輸入治療信心。在患者遇到困難時給予其鼓勵，解答其在治療中的困惑。在患者面對生活壓力時給予建議，并使其逐漸嘗試應對負性思維。通過發放健康教育手冊等為患者提供更多疾病與治療信息，并讓患者定期記錄自己狀態、這一階段最擔心的事和最近完成的治療目標，逐步培養患者堅定治療信念。從長遠看全病程管理可以增加患者依從性，在常規治療基礎上提升治療效果，對于病程長、復發率高、負擔重的抑郁障礙患者有應用價值。本研究樣本量偏小，入組患者局限于某一地區的住院患者，因此結論的代表性有限，全病程管理模式目前沒有一套標準化的方法，尚在摸索階段。如果能夠與當前互聯網思維、大數據、信息化的背景優勢結合，未來可能會形成一套標準高效的全病程管理模式，造福于廣大深受抑郁障礙困擾的患者。