新冠肺炎發熱預檢分診護士的自我效能感及心理健康早期變化趨勢與應對策略

向靜，楊程惠，周波

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 門診部，四川 成都 610072； 2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院心身醫學中心，四川 成都 610072)

2019年12月初, 武漢地區陸續出現新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID- 19)病例，隨即出現全國性的疫情擴散[1]，嚴重威脅著人們的生命安全。為了更好地開展傳染病防治工作，預防交叉感染，確保患者準確就診，四川省人民醫院專門設立3圈層發熱預檢分診制度[2]。第1圈層發熱預檢分診處護理人員在門診外需針對所有病人及家屬詢問其發熱史、流行病學史，并測量體溫，甄別有無發熱或傳染的可能性[3]。預檢分診護士面臨零距離接觸的感染威脅以及部分就診患者故意隱瞞病史、不配合的漏檢風險等問題，身處防控一線，會使其產生較強烈的心理應激，影響自我效能感和心理健康狀況[4- 5]。本研究探索重大疫情應激下第1圈層護士自我效能感及心理健康在短時間內的變化趨勢，為制定早期心理干預方案提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便取樣的方法，選取于四川省人民醫院第1圈層發熱預檢分診處的41名護士進行為期14 d的追蹤調查，共35名完成全部隨訪。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況問卷 采用自編一般情況問卷收集受試者的一般人口學資料，內容包括預檢分診工作時間、年齡、性別、教育水平、工作年限、職稱等。

1.2.2 凱斯勒心理困擾量表(10- item Kessler Psychological Distress Scale, K- 10) K- 10最早于20世紀90年代初期編制而成，用來評價人們的心理健康狀況。中文版 K- 10 Cronbachα系數為 0.80[6]。K- 10是一個較為簡單的量表，可以比較容易地運用到人群中，其含有10個項目，對每個問題回答1～5分分別代表幾乎沒有、偶爾、有些時候、大部分時間以及所有時間，總評分從10～50。根據K- 10總分值情況，個體的心理健康狀況分級如下：30～50分者心理健康狀況差；22～29分者心理健康狀況較差；16～21分者心理健康狀況一般；10～15分者心理健康狀況良好。

1.2.3 一般自我效能感量表(General Self- Efficacy Scale, GSES) 該量表由Ralf Schwarzer等編制，是用來測量個體應付不同環境挑戰或新事物時總體自信的工具，該量表的常模得分為(2.86±0.52)分[7]。國內學者王才康等[8]于2001年修訂的GSES包含10個條目，采用likert4級計分法，1～4代表“不正確～完全正確”，總分 10～40 分，得分越高表明自我效能感越高，該量表的內部一致性系數為0.862。

1.3 資料收集時間點

在預檢分診護士均知情同意情況下，本研究將資料收集時間點定為基線、第2天、第4天、第6天、第10天和第14天。

1.4 資料收集方法

基線資料收集，由2名經過統一培訓的研究人員在護士休息間期知情同意后對其進行量表評定，研究員負責向每一位參加的護士說明本研究的性質和意義以及問卷的填寫方法和注意事項，護士在規定的時間內通過問卷星手機網絡匿名完成問卷。隨后第2、4、6、10、14天的資料收集，由研究員短信提醒護士在網上完成問卷并提交。

1.5 統計學處理

應用SPSS 23.0統計軟件進行數據整理和統計分析，統計分析方法包括描述性分析、方差分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象的一般情況

基線資料共納入41名護士；第2天，護士全部完成隨訪；第4天，1名拒絕繼續參與研究，實際完成隨訪護士40名；第6天，1名未提交問卷，實際完成隨訪護士39名；第10天，2名未在規定時間內反饋問卷調查，實際完成隨訪37名；第14天，2名未在規定時間內反饋問卷調查，實際完成隨訪35名，總體追蹤率為85.37%。完成追蹤調查的護士，全部為女性，年齡23～45歲,平均(35.00±5.03)歲；工作年限0～26年，平均(12.55±6.51)年；大部分為已婚人士(85.20%)；大部分為本科學歷(90.40%),其中1名為副高級職稱(2.86%)，5名中級職稱(14.29%)，24名初級職稱(68.57%)，5名為護師資格(14.29%)。

2.2 預檢分診護士自我效能感及心理健康狀況的變化趨勢

GSES總均分在第2天稍有增高后呈現逐漸下降趨勢，K- 10總分始終呈現升高趨勢，但方差分析結果表明不同時間點的GSES和K- 10總分之間差異無統計學意義(P>0.05)。進一步分析，GSES中條目5(以我的才智，我定能應付意料之外的情況)和條目10(無論什么事在我身上發生，我都能夠應付自如)得分差異有統計學意義(F=2.375，P=0.040；F=2.673，P=0.023)，K- 10中條目7(您是否經常感到沮喪)得分差異有統計學意義(F=2.534，P=0.030)。詳見表1、圖1。

表1 不同時間點自我效能感及心理健康得分比較Tab 1 Comparison of self- efficacy and mental health scores at different time points

3 討 論

COVID- 19期間，第1圈層發熱預檢分診處的護理人員面臨的是高危險度、高緊張度、高責任度及高壓力的工作環境，加之身處室外，天氣寒冷，其心身健康是一個應該被關注和重視的問題。研究發現，自我效能感是護士心理健康及職業發展中較為重要的因素[9- 11]，所以本研究重點關注預檢分診護士的自我效能感及心理健康狀況。作者探索了14 d內預檢分診護士自我效能感和心理健康隨時間的變化趨勢，為制定早期心理干預方案提供理論依據。

3.1 預檢分診護士一般自我效能感的變化趨勢

自我效能感是美國心理學家Bandura提出的一個核心概念，指個體對自身能否利用所擁有的技能去成功地實施和完成某個行為目標或應付某種困難情景的信心或信念[12]。本研究發現，預檢分診護士在基線時的一般自我效能感得分同國內幾項對護士的研究結果[11,13- 14]基本一致，均低于Schwarzer等[7]研究的常模分數，說明本組護士的自我效能感與國內醫院護士相當，有待進一步提高，這可能和護理人員長期處于高壓力、高風險的工作環境有關。目前國內外雖有不少對醫護人員自我效能感的橫斷面研究，但縱向的追蹤調查較少，特別是在重大應激環境下對一線醫護人員的追蹤調查，這不利于了解自我效能感隨疫情階段時間變化的變化。本研究14 d追蹤調查結果顯示，盡管自我效能感總得分在各時間點差異沒有統計學意義，但隨著時間推移有下降趨勢，并且在條目5及條目10得分上呈現出差異具有統計學意義的下降，但自我效能感常在短期內處于穩定狀態或隨著對工作熟練程度增加而增加[10,15]，這就提示了COVID- 19疫情的特殊性，短期內存在對自我效能感的負性作用，可能與COVID- 19作為一種新型傳染病，病毒傳播能力強、致死率高、疾病表現復雜有關，COVID- 19可以完全沒有臨床癥狀，甚至病毒核酸檢測可為陰性，但仍然有較強傳染性，由于其隱蔽性和不確定性，給預檢分診護士的工作帶來很大難度；另外，護士與患者零距離接觸，面臨感染風險和死亡威脅，長期的恐懼、焦慮等負性情緒可能降低其對自身能力的認知和評價；再者，結合GSES中條目5及條目10呈現的顯著性下降結果，預檢分診工作中出現的諸多不能應付、意料之外的事件，如護患溝通問題[16]，因患者故意隱瞞、不配合而造成的漏檢問題等，諸如此類的壓力事件都可能影響護士對自我處理事情能力的信心和信念[17]。因此，在COVID- 19疫情期間針對預檢分診護士自我效能感進行早期干預十分必要。

3.2 預檢分診護士心理健康水平的變化趨勢

本研究重復測量結果表明，預檢分診護士心理健康得分與國內徐凌忠等[9，18]的研究結果相比更高，這與國內多個對護士的研究結果[19- 20]一致，提示護理人員的心理健康狀況欠佳。而且，本研究中預檢分診護士的心理健康狀況在預檢分診工作的14 d內呈逐漸變差的趨勢，提示此次疫情爆發及一線防控工作的參與對護理人員心理健康影響重大，且隨著時間變化而逐漸明顯，COVID- 19疫情期間預檢分診護士可能因為疲勞感、倦怠感、對疫情和工作的不確定性以及擔心恐懼等負性情緒的加強而使心理健康狀況持續下降。結合2003年SARS疫情期間國內多個對一線醫護人員的研究結果[5,21- 22]，提示重大疫情期間需重視一線醫務人員的心理健康狀況，并在早期進行心理干預以維持其心理健康狀況。

目前,國內外較少見對疫情下醫護人員心理健康追蹤調查的研究報道。許梅等[23]對SARS防治中醫護人員的心理健康狀況變化進行了研究，研究人員在第1個階段(SARS在廣東出現，醫院開始學習SARS相關知識期間)、第2個階段(SARS在北京等全國多數地區出現病例，醫院設立隔離病房收治病人期間)以及第3個階段(全國未再出現 SARS 新發病例，全部病人出院，醫院取消發熱門診期間)對醫護人員進行重復調查，結果表明醫護人員在第2階段的心理健康狀況差于其他兩個階段，提示醫護人員進入隔離病房是出現心身反應的一個重要的因素。另外，Lee等[24]對SARS幸存者進行了1年的追蹤調查，結果表明疫情期間醫護人員幸存者的心理健康狀況與非醫護人員幸存者類似，但醫護人員幸存者的心理健康狀況在1年后更差，說明疫情爆發對醫護人員的影響持續時間更長。提示傳染病爆發對一線醫護人員造成的長期心理影響不容忽視。本研究可在未來不同時間段對預檢分診護士進行更長期的追蹤調查，以探析疫情對其心身造成的長期影響，為突發公共衛生事件下一線醫護人員的心理問題防控提供指導意見。

3.3 應對策略

發熱預檢分診護士工作在室外，長時間站立，天氣寒冷，加之身穿防護服工作，需要消耗極大的體力；工作時需要近距離接觸病人，擔心自己有被傳染的風險；另外，在詢問流行病學史時部分患者及家屬不配合，有來自醫患關系的壓力，若發生漏檢又要承擔來自上級的壓力。且本研究提示發熱預檢分診護士上崗14 d內自我效能感和心理健康水平呈持續下降趨勢，因此建議從以下幾個方面采取措施。

3.3.1 加強COVID- 19防護知識的培訓，提高防護能力 組織專家收集COVID- 19相關信息建立知識庫，并根據國家發布最新指南及時更新，通過模擬情景培訓強化隔離防護，確保護理人員不被感染，能最大程度緩解護理人員對感染的擔心和焦慮。

3.3.2 合理排班，降低工作疲勞程度 根據預檢分診的人流量來合理排班，最大程度減輕護理人員工作壓力，使護理人員保存體力，提高護理人力資源利用效率。

3.3.3 加強發熱預檢分診護士團隊建設，及時向成員授權和賦能 有研究[25]認為對團隊護理成員進行授權賦能和團隊建設，是應對壓力型環境的必要過程[25]。被授權的護理人員承擔協調者的身份，能夠讓團隊反饋的問題和意見得到認可和及時解決，有利于團隊內部的溝通；對表現優異的成員及時表揚，樹立榜樣，提高全體護士的工作積極性，保障工作的順利開展[26]。

3.3.4 針對不同心理困擾，采用適合的心理干預方法 首先由精神科或心身醫學科的醫生或心理治療師評估護士壓力的來源以及心身癥狀的嚴重程度，然后采取相應的較為專業的心理干預方法來盡快改善護士心理健康狀況，提高自我效能感。比如發熱預檢分診護士陳述近1/3的家屬和病人都不配合流行病學史的調查，其語氣、態度以及漏檢后來自上級的壓力約占其感受到壓力的一半以上，選擇巴林特小組心理干預模式能很好針對解決這個問題。研究發現巴林特小組心理干預模式不僅可以改善護患溝通與護患關系[27- 28]，還有助于提升護理人員自我效能感[29- 30]。在巴林特小組活動開展的過程中，護士以自我效能感、低的護理經驗為主導，發現、分析并反思遇到的困難和挫折，剖析問題產生的原因，通過傾聽、提問、鼓勵及成員彼此激勵等方式調動起主觀能動性，增加自我覺察能力，能夠多方位地去識別、判斷、理解自身的復雜情緒。在這個發現和解決困難的過程中，護士學會肯定自我，建立自信，進而提升其自我效能感水平。針對發熱預檢分診工作中的擔心、害怕、恐懼以及勞動強度大帶來的疲乏、勞累，可以采用團體認知行為治療、催眠治療、放松訓練、音樂治療、正念療法等方法。針對特殊案例可以采用個別心理治療，在疫情結束后，針對應激較重的或特殊崗位人群或感染COVID- 19的醫務人員仍然需要安排心理干預。有研究[24]表明，SARA結束后1年感染幸存者仍存在較明顯的焦慮、抑郁和創傷后癥狀。

本研究局限性：第一，樣本量較小，且研究對象均來自于同一醫院，在未來研究中可以擴大研究范圍，被試群體選擇不再局限于某一特定區域，可獲得可信度更高的數據；第二，本研究縱向追蹤的時間僅14 d，數據的變化未呈現出顯著性結果，僅可解釋短期內心理特性的可能變化趨勢，但這對于分析疫情早期對心理特性的影響并指導早期心理干預仍具有一定意義。未來可設計長達1年或更長時間的追蹤研究，探索重大疫情對抗疫一線醫護人員的長期影響。第三，因考慮到抗擊疫情的緊迫性和預檢分診護士工作的強度，本研究僅涉及到問卷調查的定量分析，未來可增加定量結合定性研究，在定量分析的基礎上更深入、個體化的理解和解釋抗疫一線醫護人員呈現出的心理特性變化。

綜上所述，COVID- 19期間預檢分診護士自我效能感在早期便呈現下降趨勢，心理健康狀況也呈現逐漸變差的趨勢。提示在疫情防控的同時，應早期開展針對一線護理人員的心理干預，延緩其自我效能感降低，維持其心理健康水平。