腦卒中后吞咽障礙康復評估和治療研究進展

牛麗 李彥杰 秦合偉 盧永保 孫鈺斌 李斯錦

[摘要] 吞咽障礙是腦卒中常見并發癥，在疾病進行中易引起吸入性肺炎，反復咳嗽和窒息，甚至危及生命。本文就腦卒中吞咽障礙患者床旁篩查、儀器評估及康復治療的研究進展進行綜述。了解常用吞咽評估工具的使用方法、優缺點及應用范圍對于明確吞咽障礙病因及確定患者吞咽困難程度極為重要，也為臨床康復治療提供科學指導。腦卒中吞咽障礙的治療包括口咽部肌肉運動感覺訓練、攝食訓練、氣道保護法、神經肌肉電刺激、間歇經口攝食、球囊導管擴張術，旨在提高吞咽功能，減少并發癥，以期為臨床康復療法治療腦卒中后吞咽障礙提供理論依據。

[關鍵詞] 吞咽障礙;吞咽評估;吞咽治療;腦卒中

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0048-05

Research progress on rehabilitation assessment and treatment of dysphagia after stroke

NIU Li1? ?LI Yanjie2? ?QIN Hewei2? ?LU Yongbao1? ?SUN Yubin3? ?LI Sijin1

1.School of Rehabilitation Medicine， He′nan University of Chinese Medicine， He′nan Province， Zhengzhou? ?450046， China; 2.Department of Rehabilitation Medicine， He′nan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， He′nan Province， Zhengzhou? ?450002， China; 3.the Second Clinical Medical College， He′nan University of Chinese Medicine， He′nan Province， Zhengzhou? ?450046， China

[Abstract] Dysphagia is a common complication of cerebral apoplexy. During the course of the disease， it is easy to cause aspiration pneumonia， recurrent cough and asphyxia， even life-threatening. This paper reviews the progress of bedside screening， instrument evaluation and rehabilitation for patients with dysphagia after stroke. Understanding the methods， advantages and disadvantages and application scope of commonly used swallowing assessment tools is very important to identify the causes of swallowing disorders and determine the degree of dysphagia in patients. It also provides scientific guidance for clinical rehabilitation treatment. The treatment of dysphagia in stroke includes oropharyngeal muscle movement sensory training， feeding training， airway protection， neuromuscular electrical stimulation， intermittent oral feeding， balloon catheter dilatation. The aim is to improve the swallowing function and reduce the complications， so as to provide a theoretical basis for clinical rehabilitation therapy to treat the dysphagia after stroke.

[Key words] Dysphagia; Swallowing assessment; Swallowing treatment; Stroke

腦卒中是指起病迅速，由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙的臨床綜合征，具有高發病率、高死亡率、高致殘率等特點。據2016年世界衛生組織報告顯示，腦卒中已成為全球范圍內排名第二的致死原因[1]，且成為我國國民的第一致死病因[2]。腦卒中后會引發各種功能障礙，如運動功能障礙、感覺功能障礙、言語及吞咽功能障礙等。其中吞咽障礙是腦卒中患者最常見的癥狀之一，發生率為37%～78%[3]。在此疾病進行中43%～54%的患者會出現誤吸，其中又有37%會發展為肺炎，4%因肺炎死亡[4]。本文結合相關研究就腦卒中后吞咽障礙評定方法及治療措施進行綜述。

1 腦卒中吞咽障礙床旁評估

1.1 洼田飲水試驗

洼田飲水試驗是臨床應用于吞咽障礙篩查的首選方法，診斷腦卒中吞咽障礙的敏感度高達97.50%，陽性預測值為90.70%[5]。通過飲溫水30 mL來測定患者是否存在吞咽障礙及其程度，可較好地反映病情較輕的患者液體吞咽功能。為更為安全有效地評估病情較重患者的吞咽功能，檢查者用注射器將3 mL冷水注入患者的口底，并指示患者咽下，不能下咽或能下咽伴有喉頭濕音及嗆咳被視為吞咽功能異常。溫水群等[6]將洼田飲水試驗進行改良后，采用1 mL水初測，根據吞咽情況逐步遞增飲水量直至30 mL，經檢測實驗組患者的咳嗆率以及吸入性肺炎發生率均低于對照組，而誤吸陽性率以及吞咽造影檢查陽性率高于對照組。張惠利等[7]通過增加洼田飲水試驗的評價頻次有效提高了假性球麻痹患者早期吞咽障礙的檢出率，從而做到病情的早發現、早診斷、早治療，降低因篩查帶來的誤吸風險。

1.2 進食評估問卷調查工具-10（EAT-10）

EAT-10量表是腦卒中口咽期吞咽障礙特異性篩查量表，它由10個問題組成，每個問題分成5個等級，0分無障礙，4分嚴重障礙，總分≥3分，提示可能在吞咽能力和安全方面存在問題。王如蜜等[8]對急性期腦卒中后吞咽障礙評估選用ROC曲線作為判斷標準，發現當分界值為1時，EAT-10中文版的敏感度最高為77.9%，可以有效篩選出高風險吞咽障礙人群。根據一項研究調查發現，EAT-10總分與誤吸事件呈線性相關（r = 0.273，P < 0.01）[9]，說明該量表記錄的主觀吞咽困難癥狀可以較為準確預測誤吸風險。《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》也提到EAT-10量表有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征。

1.3 標準吞咽功能評定量表（SSA）

SSA可定量評估腦卒中患者的吞咽功能。該量表包括3個部分，首先為臨床檢查，其次囑患者吞咽5 mL水3次，觀察吞咽情況;如無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察患者吞咽時間及有無嗆咳等。2019年經修改后的SSA分為兩部分：第一部分由7項修改為5項運動檢查，即自覺咳嗽、控制唾液、舔上下嘴唇、自由呼吸、不能有潮濕或嘶啞的聲音。第二部分為吞水測試。首先給予患者1 mL水，如果出現沒有嘗試吞咽或水直接從嘴里漏出來，咳嗽、窒息或呼吸困難，發出潮濕或咯咯的聲音等情況，就被認為存在吞咽問題。在沒有任何問題的情況下，根據患者的耐受性，逐漸予1～10 mL水進行吞咽。如無異常，給半杯水（75 mL）繼續進行評定。經修改后的SSA量表其敏感度高達82.50%，特異度為64.10%，準確度為72.44%[10]。減少運動檢查使吞咽評估更加精煉快捷;采用多次少量進行測定，可有效防止誤吸，增加吞咽安全性，提高篩查的精確性。

1.4 腦卒中吞咽障礙儀器評估

1.4.1 電視透視檢查? 電視透視檢查為最常見的儀器檢查的方法，此項檢查被視為評價和診斷吞咽障礙的“金標準”。因為它可以實時模擬吞咽的口腔、咽部和食管階段以及它們之間的相互作用。在這個過程中，通過將鋇與液體、糊狀和固體食物混合，以增加體積的方式進行輻射，還可以通過測試體位調整和飲食改變，檢測吸入的存在和時間[11]。檢查時，患者取坐或臥位，造影觀察正位/側位，可觀察記錄食物在吞咽各個時期的生理變化，也可以用來確定吞咽障礙的嚴重程度是否因腦卒中的位置不同而不同[12]。然而，該技術在康復治療評估中也具有一定局限性，它不能提供環咽肌收縮力和上食管括約肌開放的定量參數，軟組織檢測也不充分[13];另一不便之處在于需要患者密切配合，存在認知障礙、臥床不起的患者有禁忌證。這種可視的吞咽評估工具只是用來確定吞咽困難的存在和誤吸的風險，并不能提供吞咽困難管理和決策能力。

1.4.2 表面肌電圖（sEMG）? sEMG用于分析腦卒中后吞咽障礙患者頦下肌群的肌電信號可有效篩查吞咽障礙患者，并且能定量檢測吞咽肌的收縮力[14]。莊任等[15]利用sEMG對腦卒中吞咽障礙患者分別在干咽、吞糊、吞水狀態下檢測發現，實驗組中頦下肌群和舌骨下肌群的肌電活動持續時間與對照組相比均顯著延長，平均振幅與對照組比較均顯著增高，認為sEMG可以作為腦卒中后吞咽障礙患者的評估方法，并為針對性康復計劃的制訂提供有效依據。韓婕等[16]將腦卒中吞咽障礙患者于康復治療前、治療4周后、治療8周后進行飲水實驗后行sEMG檢查，結果顯示，sEMG測得肌肉收縮時程縮短且肌群募集振幅增高，說明sEMG能夠明確各個肌肉功能恢復的預期目標，在康復治療過程中可以根據定期的檢查結果調整治療順序及側重點。但目前sEMG不能精確區分肌肉損傷和神經損傷[14]，相信未來隨著軟件技術的進步，sEMG可完成肌肉和神經信號的自動識別與分析，實現更多可視化、自動化和標準化評估測量。

2 腦卒中吞咽康復訓練方法

腦卒中吞咽康復訓練主要包括直接訓練和間接訓練。早期康復訓練能充分調動殘余細胞代償能力，提高中樞神經系統的可塑性，改善吞咽相關肌肉的運動協調性，促進吞咽功能的恢復和重建。

2.1 口咽部肌肉運動訓練

患者面對鏡子練習口唇突出與旁拉、嘴角上翹、抗阻鼓腮等動作，通過口唇輪匝肌訓練能有效地增強患者肌肉力量，改善口唇閉合功能，為口腔食物組織、壓力梯度的形成、食團的噴射和推進做好準備[17]。舌的訓練主要在于練習舌的靈活性及舌壓抗阻訓練。舌壓的增強可使患者吞咽反射的持續時間增加，減少咽部殘留，降低食管上端括約肌壓力，加大口腔及咽部壓力，從而促進食團更為順利地進入食道[18]。下頜運動包括張口-松弛訓練及左右擺動練習，有助于加強吞咽器官運動控制、穩定性及協調能力，提高進食咀嚼的功能。

2.2 口面部冷熱交替刺激法

用蘸有0～5℃冰水的棉簽和蘸有>38～50℃溫熱水的棉簽交替刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁。冰刺激療法反復使用機械、溫度和壓力刺激，有效改善舌頭和軟腭的運動和感覺活動。它通過增加感覺輸入來增強軟腭和咽的敏感度，從而提高局部神經感覺的敏感度，使局部肌肉收縮來誘發吞咽反射[19]。冷熱交替刺激療法可有效防止吞咽肌群發生廢用性萎縮，增加病變部位大腦信息刺激，發揮腦功能的代償作用，重建大腦功能，從而使患者吞咽功能提高[20]。

2.3 氣道保護法

氣道保護法旨在增加患者口、咽、舌骨、喉復合體等結構的運動范圍，加強運動力度，增強患者的感覺和運動協調性，避免誤吸。其方法主要包括用力吞咽法、聲門上吞咽法、門德爾松吞咽法。用力吞咽法是指讓患者將舌用力向后移動，推送食物進入咽腔，長期訓練可以促進咽部偏移和會厭傾斜的垂直速度和距離[21]，有效清除食物在咽部的殘留;聲門上吞咽訓練，又稱“屏氣吞咽”，屏氣時聲門閉鎖、聲門氣壓加大，食物不易進入氣管，吞咽后立即咳嗽可以清除滯留在咽喉部的食物殘渣;門德爾松吞咽法是指患者吞咽時舌用力抵住硬腭，屏住呼吸，盡量保持長時間的喉部抬升狀態，它可代償舌骨上肌群和咽縱肌群的舌骨-喉復合體抬高功能并激活大腦皮質中吞咽相關區域[22]，提高吞咽的安全性及有效性。

2.4 吞咽障礙攝食訓練

2.4.1 進食體位及姿勢? 一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部用枕頭墊起，輔助者位于患者健側。為使吞咽更安全、有效，可采用特定的吞咽方法去除咽部滯留食物，主要包括空吞咽、側方吞咽、點頭樣和交互吞咽等方法。①空吞咽：每次進食吞咽后，反復做幾次空吞咽，以減少咽部食物殘留。②側方吞咽：通過頦部指向左、右側的點頭樣吞咽動作，可去除并咽下滯留于兩側梨狀隱窩的食物。③點頭樣吞咽：先做頸部后屈，再頸部前屈進行吞咽可除去會厭谷食物殘留。④交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，既有利于激發吞咽反射，又能達到去除咽部滯留食物的目的。

2.4.2 食物的選擇與攝食方法? 食物的形態應根據吞咽障礙的程度及部位，本著先易后難的原則來選擇。容易吞咽的食物其特征為[23]：①柔軟、密度及性狀均一;②有適當的黏性、不易松散;③易于咀嚼，通過咽及食管時容易變形;④不容易在黏膜上滯留。攝食量一般先以小量試之（3～4 mL），然后酌情增加至最適一口量;每餐進食時間控制在45 min左右為宜。未來腦卒中患者食物的選擇應在吞咽障礙食品標準指導下，基于改善口咽部殘留、適口性、治療依從性等方面入手，結合個體化原則，提高進食安全性，恢復并重塑其吞咽功能。

2.5 神經肌肉電刺激（NMES）

NMES主要是通過輸出電流刺激與吞咽功能有關的神經，如喉返神經、舌下神經等，以加強吞咽肌肉的活動并提供感覺刺激;早期大多數NMES研究已將它應用于腦卒中后吞咽困難患者的咽喉部肌肉，幫助恢復喉上抬運動控制，防止聲門下誤吸。而Lee等[24]研究發現，NMES貼附于舌骨肌和咀嚼肌，可以刺激和誘發肌肉電脈沖收縮或模擬正常的收縮，可通過運動強化作用和感官刺激提高咀嚼效能，從而改善或恢復受刺激的肌肉功能，有效預防腦卒中口腔期功能障礙。一項類似研究[25]也發現，舌骨上肌的電刺激明顯縮短了口腔和咽部階段的運輸時間，證明NMES改善了腦卒中后的吞咽功能。

2.6 間歇經口置管攝食（IOE）

IOE是指用普通硅膠胃管經口腔置入胃內，注食后拔除胃管。此方法既能保證食物的攝入，又避免了長期留置胃管導致賁門肌肉松弛而引發的反流和誤吸。間歇經口置管攝食還可以訓練口、咽相關肌群，促進喉結上抬，誘發吞咽反射，幫助患者康復。陳念等[26]將腦卒中后吞咽障礙患者IOE組與鼻飼管（NGT）組相比較，發現IOE組吞咽功能改善和營養狀況均顯著優于NGT組，而吸入性肺炎發生率顯著低于NGT組;IOE的腦卒中患者較留置管飼患者拔管率高[27]，能夠迅速提高患者營養狀況，減少并發癥發生，為預后提供保障。

2.7 導管球囊擴張治療

環咽肌失遲緩是腦卒中后主要并發癥之一，竇祖林教授率先創新性地將導尿管應用于環咽肌失弛緩癥，通過牽拉球囊時患者配合用力吞咽，可促進舌骨和喉上抬及前移，提高環咽肌的順應性，從而解除環咽肌痙攣。蘭月等[28]報道，腦卒中后吞咽障礙患者經球囊擴張術治療后，吞咽水、濃流質及糊狀等3種性狀的食物食管上括約肌（UES）松弛殘余壓均較治療前均明顯降低，說明球囊擴張術還能有效改善UES的松弛功能，防止誤吸。衛小梅等[29]從球囊擴張治療腦干卒中后吞咽障礙患者的中樞機制入手，說明球囊擴張術能增加單側腦干卒中患者的皮質-患側腦干-吞咽肌的傳導通路興奮性，從而提高進食的安全性。廖明霞等[30]也提到應用導管球囊擴張術可以刺激腦干反射弧和大腦皮質控制系統，有效改善腦卒中后吞咽障礙。球囊擴張術相較于肉毒毒素UES注射及環咽肌切開術，可明顯減少黏膜水腫、損傷出血、疼痛等因操作所致的不適和并發癥，值得在臨床上推廣應用。

3 小結

腦卒中后吞咽障礙患者的康復是一個從吞咽評估到康復治療的整體過程，強調多學科參與和綜合訓練。腦卒中后吞咽障礙的評估應基于患者的臨床表現，并充分考慮到評定方法的優略，從而提高吞咽功能篩查的準確性和有效性，降低誤吸風險，以便制訂更好的康復治療措施。而康復治療新興措施逐步涌現，一方面需要臨床大樣本量試驗進一步確定其療效并進行比較，另一方面要為患者尋找最佳的康復治療綜合方案，更好地幫助腦卒中患者改善吞咽功能，早日回歸家庭。

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