劉中勇治療高脂血癥經(jīng)驗(yàn)

康駿 劉中勇

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2018 級(jí)碩士研究生 南昌330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

劉中勇，男，博士研究生導(dǎo)師，二級(jí)教授，主任中醫(yī)師，國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。劉教授從事中醫(yī)臨床工作30 余年，形成了對(duì)高脂血癥的系統(tǒng)診治經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸侍診于旁，現(xiàn)將其治療高脂血癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 對(duì)高脂血癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

高脂血癥，又稱血脂異常癥，即血漿脂蛋白紊亂，是脂質(zhì)代謝障礙的表現(xiàn)，其主要危害是可導(dǎo)致心腦和周圍動(dòng)脈粥樣硬化性疾病[1]。高脂血癥主要表現(xiàn)是血漿總膽固醇、三酰甘油升高，或高密度脂蛋白降低。研究證實(shí)，有效控制高脂血癥能顯著降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)[2]。目前西藥調(diào)脂主要依靠他汀類藥物，但他汀類藥物會(huì)導(dǎo)致肝損害、肌肉酸痛等不良反應(yīng)。中藥具有副作用小、適宜人群廣、能較好改善臨床癥狀等優(yōu)點(diǎn)，在高脂血癥的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)高脂血癥病名，但很早就認(rèn)識(shí)到了本病，如《靈樞·衛(wèi)氣失常》中云：“人有脂、有膏、有肉……肉堅(jiān)，皮滿者，肥。肉不堅(jiān)，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉。”又《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中記載：“凡治消癉、仆擊、偏枯、萎、厥、氣滿發(fā)逆、甘肥貴人，則膏粱之疾也”。因此，當(dāng)今學(xué)術(shù)界通常認(rèn)為高脂血癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血瘀、痰濁、膏脂”范疇[3]。劉教授結(jié)合高脂血癥發(fā)病原因及臨床特點(diǎn)，認(rèn)為該病應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“脂濁”范疇。脂濁源于水谷精微，與脾胃息息相關(guān)，如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”。脂濁產(chǎn)生的原因主要是脾失健運(yùn)，一方面嗜食肥甘厚味，超出脾胃正常運(yùn)化的能力，導(dǎo)致健運(yùn)失調(diào)；另一方面是素體脾胃虛弱或年老體衰脾胃功能減退，導(dǎo)致不能正常運(yùn)化水谷精微。兩者皆可導(dǎo)致膏粱厚味之品留于體內(nèi)，從而形成“脂濁”。基于以上認(rèn)識(shí)及自身臨床所得，劉教授認(rèn)為，脂濁為病，主要責(zé)之于脾，病理因素主要是“虛、瘀、濁”。虛主要是氣虛、脾虛，瘀主要?dú)鉁⒀觯瑵嶂饕翘禎帷⒅瑵帷，F(xiàn)代諸多研究也證實(shí)了以上認(rèn)識(shí)，如吳海芳等[4]通過(guò)對(duì)1 019 例血脂異常患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常的病位主要在脾和心，病理因素主要是血瘀、痰濁等，主要表現(xiàn)為脾虛、氣虛證。尹湘君等[5]通過(guò)檢索近40 年與高脂血癥相關(guān)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)血脂異常的病位主要在脾、腎、肝，證候要素主要是痰濁、陰虛、血瘀等。

基于高脂血癥的病位主要在“脾”，病理因素主要為“虛、瘀、濁”等認(rèn)識(shí)，劉教授認(rèn)為本病主要可分為肝郁脾虛證、脾虛痰阻證、氣虛血瘀證三種證型，并依據(jù)不同證型的臨床特點(diǎn)，化裁古方分別創(chuàng)立了疏肝健脾調(diào)脂顆粒、健脾化濁調(diào)脂顆粒、益氣活血通脈顆粒，用之臨床，屢獲良效。

2 劉中勇辨治高脂血癥經(jīng)驗(yàn)

2.1 疏肝健脾調(diào)脂顆粒

2.1.1 理法方藥 本方主要治療肝郁脾虛型高脂血癥，癥見：胸脅部脹滿不適，喜嘆氣，痰多氣短，納差，大便時(shí)干時(shí)稀，舌紅，苔膩或邊有齒痕，脈弦滑等。本方化裁古方柴胡疏肝散，具體組成為：柴胡、白芍、川芎、太子參、枸杞子、炒枳殼、甘草、陳皮、當(dāng)歸、荷葉。功效疏肝解郁、健脾化濁。

2.1.2 典型醫(yī)案 黃某某，女，43 歲，因頭部間斷脹痛1 年余，再發(fā)加重1 周前來(lái)就診。癥見：頭部脹痛，無(wú)頭暈，胸脅脹滿不適，嘆氣后覺(jué)舒，偶有胸悶，無(wú)明顯心慌胸痛，口苦口干，晨起明顯，平素易急躁，寐一般，不易入睡，納尚可，大便時(shí)成形時(shí)而不成形，小便調(diào)，舌紅苔白膩，脈弦細(xì)。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。血脂：總膽固醇6.24 mmol/L，三酰甘油2.83 mmol/L，低密度脂蛋白3.84 mmol/L，高密度脂蛋白0.94 mmol/L。頸動(dòng)脈彩超示：局部?jī)?nèi)中膜增厚。辨證為肝郁脾虛證，方選疏肝健脾調(diào)脂顆粒，15 劑，開水沖服，取汁100 ml，早晚各一次。復(fù)診：頭部仍偶有脹痛，服藥期間未發(fā)胸悶，時(shí)有口干口苦，寐較前好轉(zhuǎn)，大便偏稀，小便調(diào)，舌紅苔白膩，脈弦細(xì)。效不更方，守上方15 劑。三診：服藥后癥狀皆有好轉(zhuǎn)。輔助檢查：總膽固醇5.8 mmol/L，三酰甘油2.03 mmol/L，低密度脂蛋白3.10 mmol/L，高密度脂蛋白1.34 mmol/L。守上方15 劑。

患者中年女性，平素脾氣急躁，肝氣郁結(jié)，木郁乘土，致脾氣虛弱。肝郁不能疏泄氣機(jī)，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，兩者合而為病。主要證候因素是以氣滯為主，兼有脾虛，故治以疏肝健脾。本方常用于肝郁脾虛證，若以肝郁為主而脾虛不顯者也可應(yīng)用，古語(yǔ)有云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。

2.2 健脾化濁調(diào)脂顆粒

2.2.1 理法方藥 本方主要用于辨證屬脾虛痰阻型的高脂血癥，癥見：形體偏胖，胸悶，心慌，頭暈，嘔惡痰涎，納呆，倦怠乏力，肢體沉重，口黏，大便不成形，舌淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)濡。本方化裁古方異功散以健脾益氣、化痰降濁，主要組成：黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、絲瓜絡(luò)、砂仁、麥芽、荷葉、薏苡仁、木香、丹參、山楂。功效健運(yùn)脾氣、化痰降濁。

2.2.2 典型醫(yī)案 涂某，女，46 歲，因頭暈10 月，再發(fā)伴乏力1 月來(lái)診。癥見：頭暈，昏沉感，無(wú)頭痛、黑朦、天旋地轉(zhuǎn)感，神疲乏力、運(yùn)動(dòng)后甚，偶有脘腹脹滿不適、食后加重，無(wú)胸悶心慌，納一般，寐安。大便偏稀掛廁，小便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈細(xì)滑。輔助檢查：頭顱CT 平掃未見明顯異常。血脂：總膽固醇5.54 mmol/L，三酰甘油4.03 mmol/L，低密度脂蛋白4.02 mmol/L，高密度脂蛋白0.98 mmol/L。頸動(dòng)脈彩超示：斑塊形成，局部?jī)?nèi)中膜增厚。辨證為脾虛痰阻證，方選健脾化濁調(diào)脂顆粒。15 劑，開水沖服，取汁100 ml，早晚溫服。二診：服上藥后訴頭部昏沉較前好轉(zhuǎn)，較前有精神，未發(fā)脘腹脹滿不適，納轉(zhuǎn)佳，寐安，大便偏稀。效不更方，守上方15 劑。三診：服藥后諸癥皆有好轉(zhuǎn)，查血脂示總膽固醇5.0 mmol/L，三酰甘油2.13 mmol/L，低密度脂蛋白3.08 mmol/L，高密度脂蛋白1.58 mmol/L。繼服上方15 劑。

患者中年女性，清陽(yáng)不升，濁陰不降故見頭部昏沉感，脾虛失運(yùn)則氣血生化乏源，故見神疲乏力；脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生故大便偏稀，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈細(xì)滑，皆為脾虛痰阻之象，主要證候因素是“脾虛、痰濁”，當(dāng)治以健脾化濁。

2.3 益氣活血通脈顆粒

2.3.1 理法方藥 本方主要治療辨證屬氣虛血瘀型高脂血癥，癥見：頭部、胸脅部、腹部等部位刺痛，痛處固定且持續(xù)，胸脅部脹滿，舌暗紅，或偏紫，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)澀。本方化裁經(jīng)方黃芪桂枝五物湯。具體用藥為：黃芪、當(dāng)歸、桂枝、赤芍、甘草、丹參、水蛭、三七、益母草、紅景天。功效益氣活血通脈。

2.3.2 典型醫(yī)案 吳某某，女，58 歲，因胸悶心慌1年，再發(fā)加重3 天來(lái)診。癥見：胸悶心慌，偶有胸脅部刺痛，無(wú)氣喘，無(wú)活動(dòng)耐量下降，無(wú)頭暈頭痛，易感疲乏，口干無(wú)口苦，納一般，寐差，入睡困難，多夢(mèng)，二便平，舌紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈增粗，脈細(xì)澀。輔助檢查：心電圖，竇性心律，T 波異常。血脂：總膽固醇5.94 mmol/L，三酰甘油2.4 mmol/L，低密度脂蛋白：3.60 mmol/L，高密度脂蛋白0.88 mmol/L。頸動(dòng)脈彩超：斑塊形成。辨證屬氣虛血瘀證，方選益氣活血通脈顆粒。15 劑，開水沖服，取汁100 ml，早晚溫服。二診：服藥后胸悶心慌較前好轉(zhuǎn)，偶有胸脅部刺痛，頻率較前減少，乏力感稍有好轉(zhuǎn)，口干改善，納一般，寐一般，多夢(mèng)，二便平，舌紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈增粗，脈細(xì)澀。效不更方，守方15 劑。三診：癥狀稍有好轉(zhuǎn)，繼服上藥15 劑。四診：服藥后諸癥皆有明顯好轉(zhuǎn)。血脂：總膽固醇5.14 mmol/L，三酰甘油2.13 mmol/L，低密度脂蛋白3.04 mmol/L，高密度脂蛋白1.22 mmol/L。守方繼服15 劑。

患者老年女性，久病成瘀血，病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，故治療周期長(zhǎng)，見效慢。患者胸脅部刺痛，舌下絡(luò)脈增粗，脈澀皆是血瘀征象，易感疲乏為氣虛的主要表現(xiàn)，故辨證為氣虛血瘀證，主要證候要素是“氣虛、血瘀”，治以益氣活血通脈。

3 討論

肝郁脾虛證是肝郁脾虛證、脾虛痰阻證、氣虛血瘀證三種證型中病機(jī)簡(jiǎn)單，治療較為容易的一種，主要以實(shí)證為主，臨床通常見效迅速，重在調(diào)暢氣機(jī)，以及情緒管理。疏肝健脾調(diào)脂顆粒以調(diào)氣機(jī)為主，輔以健脾。脾虛痰阻證、氣虛血瘀證兩者皆為本虛標(biāo)實(shí)之證，一般病程長(zhǎng)，故在對(duì)兩者治療時(shí)都應(yīng)注重運(yùn)用活血之品。同時(shí)，臨床中也發(fā)現(xiàn)，高脂血癥進(jìn)展至后兩型時(shí)通常有動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，健脾化濁調(diào)脂顆粒也已經(jīng)被臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有顯著的防治動(dòng)脈粥樣硬化作用[6]。氣虛血瘀證是三種證型中最復(fù)雜，治療難度最大的一種證型，如張景岳云：“一切不治之證，總由不善祛瘀之故。”故氣虛血瘀證的治療重在祛瘀，但祛瘀又易損傷氣血，故治療應(yīng)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯以祛瘀不傷血，補(bǔ)氣以行血。

隨著生活水平的提高，大眾飲食結(jié)構(gòu)的變化，體力勞動(dòng)的減小，高脂血癥呈現(xiàn)出明顯年輕化的趨勢(shì)。劉教授在勤求古訓(xùn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，將高脂血癥辨證為肝郁脾虛證、脾虛痰阻證、氣虛血瘀證三型，并據(jù)證遣方用藥，標(biāo)本兼顧，在減輕患者臨床癥狀、延緩高脂血癥的并發(fā)癥，甚至降低血脂方面取得了滿意療效，他的經(jīng)驗(yàn)可供臨床同仁借鑒。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)三種顆粒劑的基礎(chǔ)研究，闡明作用機(jī)制，更好地應(yīng)用于臨床及推進(jìn)中醫(yī)藥的國(guó)際化。