1例寰樞關節脫位內固定手術護理配合

顧益紅，黃靜芬

(上海浦東新區人民醫院手術室，上海 201299）

寰樞關節脫位是指頸椎的第一 二節之間存在的對合關系不正常甚至是缺失的現象[1]。據相關記載，上世紀80年代該手術死亡率大致為40～50%左右。迄今為止，此手術仍是一項風險極高的骨科手術，若不及時治療，其脫位將進行性加重，出現四肢癱瘓，呼吸衰竭[2]。由于其解剖復雜，故手術難度大。

1 臨床資料

患者李某，女，52歲，于2019年2月25日入院，主訴:約于2018年5月初無明顯誘因下出現頭暈，伴雙上肢麻木乏力，無惡心嘔吐，無行走不穩，近半月來頭暈及雙上肢乏力進一步加重，伴精細動作障礙。頸椎MRI提示為顱頸交界區畸形，顱底凹陷癥，寰樞椎脫位，伴相應的脊髓局部變性。為進一步手術治療，于2月25日收入院，于3月5日在全麻下行“頸椎后路減壓植骨枕頸融合術。

2 手術方法

患者取俯臥位，頸部制動，6～10 Kg持續顱骨牽引，術前透視確定手術節段間隙做標記；右髂后上棘處取出適量松質骨待椎間融合植骨用。沿顱底-C3棘突作正中縱形切口，術中見寰椎后弓缺如并向前脫位，顯露C2兩側椎弓根，開口器開口，探針探查釘道位于側塊內，依次順定位針方向置入C2椎弓根螺釘2枚，透視見螺釘位置良好，磨鉆處理顱底皮質骨，選取合適大小枕骨鋼板，依次置入3枚枕骨螺釘。預彎2根固定棒，予以連接并安裝螺帽，進行加壓復位后透視，復位滿意。將預備的松質骨鋪于枕骨至C2之間，明膠海綿覆蓋。反復沖洗切口，視野內徹底止血，逐層關閉切口，減壓側創面留置負壓引流管一根，包扎傷口。

3 術前準備

術前訪視：術前一天護士入病房發放圖文并茂訪視單，同時了解患者的精神狀態。告知手術注意事項，操作流程以及怎樣配合手術等；心理護理；做好解釋與安慰，減輕病人的緊張焦慮的心理，有利于患者術后的康復，填寫訪視記錄單。準備帶防輻射的百級手術間；與頭架匹配的手術床；常規骨科器械；移動C臂機，機套、電刀、雙極電凝、神外顱骨牽引架，止血物品，無菌電鉆、高分子體位墊等。

4 手術配合

（1）工勤師傅將患者接入手術室，巡回護士與手術醫生，麻醉師一起進行三方核查、手術風險評估并記錄；檢查患者手腕帶信息，病歷和影像學資料是否一致、圍手術期帶藥等情況；還要做好相應病人的心理疏導工作，并建立相應的靜脈通路。注意保暖，房間設置溫度22～25攝氏度，濕度40%～60%。

（2）協助麻醉師做好麻醉前誘導、插管及固定導管等。全麻藥的肌松作用使患者眼瞼松弛，眼瞼不能正常閉合，易引起角膜炎；將金霉素眼藥膏涂抹到眼部以確保角膜濕潤，常規留置導尿。

（3）合理的手術體位是手術成功的基本保障：首先安裝顱骨牽引頭架，將頭架的基座固定于手術床。擺放手術體位時由麻醉醫生扶頭，負責保護頭頸部及氣管導管；巡回護士準備好高分子體位墊，在患者身體的受壓部位妥善保護，巡回護士始終維持頭部脊柱中立位，利用滾動法使患者俯臥在手術床，并將其頭部放置在頭架上，同時確保病人肩部和手術床頭保持平齊，胸部，髖部及脛前墊高分子體位墊，高10 cm左右，使患者腹部及腳尖保持懸空狀態，手臂放身體兩側，使用約束帶適當的固定，術中避免壓瘡的出現。輔助醫生安裝好U形頭環，并調整好相應的牽引角度，保持中立位，頭架固定頭頸部，術中持續顱骨牽引(6～10 kg)[3]，對頸椎進行穩定。保持手術床頭高腳低30度，確保靜脈回流通暢，同時有效減少出血情況的發生，體位安置 畢，采用目視法再次檢查一遍所有的受壓部位，保持各個管道暢通，固定牢固。

（4）術中儀器設備管理。

準確連接各類儀器，術中使用電刀，隨時觀察負極板的位置，遠離金屬物，防止灼傷；C臂機放在妥善的位置，并套上機套；對牽引頭架進行相應的固定。同時在手術的過程中可能需要對顱骨進行持續的牽引，因此這就要求巡回護士要觀察術中6～10 kg有效牽引。

5 器械護士的配合

（1）器械護士：將手術所需的頸椎內固定器械以及骨科手術的常規器械分別放置在二個器械桌上，器械護士提前15分鐘洗手穿手術衣戴無菌手套，鋪置無菌桌，與巡回護士一起進行物品清點，整理和檢查手術臺上的器械，功能完好。輔助醫生做好消毒鋪單以及各手術儀器的連接。

（2）寰樞關節手術難度和風險都相對較大，且操作也十分的復雜，因此安置螺釘的過程中十分容易導致出血，因此要確保術中所用的電刀或雙極電凝，止血物品呈備用狀態，除此之外，還要對手術所用器械有序擺放，確保器械臺的整潔，醫生使用時快速傳遞。及時回收手術所用的器械和物品。要預見由于頸椎復位所帶來的對脊髓的各方面影響；為了確保盡可能的縮短手術時間，順利的完成手術，器械護士必須熟悉手術程序以及熟練使用各種器械，時刻保持注意力高度集中狀態下穩、準、快的配合醫生開展手術，隨時對器械上所沾染的血跡進行擦拭，減少細菌繁殖[4]。

6 結 論

6.1 術前心理護理

由于寰樞關節手術病情相對較重且有著較高的致殘率，因此患者有可能存在恐懼、悲觀等負面情緒。因此要求護士在手術開始前根據不同患者的不同情況對患者進行有效的疏導，使其清晰了解到手術的重要性、有可能發生的一些問題，可以講述一些成功的手術案例，使患者對手術成功充滿信心，確保患者可以以一個積極陽光的心態配合手術進行,我們通過進入手術室時熱情接待、幫助熟悉環境、真誠交流、有的放矢地進行心理疏導，更好的配合手術[5]。

6.2 體位管理

俯臥位手術患者其身體的主要受力點是高分子體位墊，如果患者的體位擺放存在問題，就十分有可能導致由于擠壓造成通氣不順以及靜脈回流受阻，進而導致血氧飽和度的降低以及手術部位出血增多，壓瘡等問題。因此這就要求在手術開始前必須要特別注意上胸部、髖部，脛骨前部位軟墊的位置，避免壓瘡出現。術中定時檢查眼睛，面部等受壓部位情況，眼部受壓可造成眼睛的損傷，嚴重時可造成失明[6]。

6.3 預防感染

骨科頸椎手術的無菌要求高，給予高級別層流手術間，術中監督手術人員無菌操作，嚴格人員數量，限制非手術人員流動。

6.4 密切手術配合

對參與手術的護士配合要求高 ,要熟練的掌握器械的性能及用途，盡量做到主動，及時準確的傳遞器械，良好的配合促進術者的注意力和精力集中，有效減少手術時間，減少并發癥，有效提升手術的成功率。