中西醫(yī)協(xié)同治療艾滋病皮膚瘙癢療效評價(jià)探析

謝小麗，張予晉，錢珍珍，王軍文*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙410005）

艾滋病皮膚瘙癢是指艾滋病患者并發(fā)皮膚瘙癢性疾病的統(tǒng)稱，可分為人類免疫缺陷病(human immunodeficiency virus, HIV)/獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)相關(guān)性瘙癢和高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy, HAART)期間出現(xiàn)的皮膚瘙癢，多表現(xiàn)為瘙癢、泛發(fā)性濕疹、脂溢性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、神經(jīng)性皮炎、慢性蕁麻疹等，以及服用HAART引起的藥疹。 其發(fā)病機(jī)制多與感染HIV 后免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致過敏性及免疫性皮膚疾病有關(guān)[1]。 根據(jù)2014 年世界衛(wèi)生組織的研究報(bào)道，HIV/AIDS 皮膚黏膜病變是艾滋病發(fā)生發(fā)展過程中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)90%[2]。 本研究將通過總結(jié)國內(nèi)外艾滋病的研究進(jìn)展與臨床治療，初步探討中西醫(yī)治療艾滋病臨床療效的評價(jià)指標(biāo)和方法，為建立中西醫(yī)治療艾滋病皮膚瘙癢臨床療效評價(jià)體系奠定基礎(chǔ)。

1 艾滋病療效評價(jià)研究現(xiàn)狀

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病丙肝學(xué)組發(fā)布的《中國艾滋病診療指南（2018 版）》[3]，目前，HAART 的治療療效主要通過病毒學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀3 個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)。 國家中醫(yī)藥管理局辦公室國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)艾滋病（成人）中醫(yī)診療方案[4]，以CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量、《HIV/AIDS 患者報(bào)告結(jié)局評價(jià)量表》和《世界衛(wèi)生組織艾滋病患者生存質(zhì)量量表（中國版）》作為中醫(yī)治療艾滋病的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 在中西醫(yī)對艾滋病的治療上發(fā)現(xiàn)，國際標(biāo)準(zhǔn)的病毒學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)方面與我國中醫(yī)藥臨床治療療效存在不統(tǒng)一的地方。國內(nèi)研究表明，目前形成了以癥狀體征、生活質(zhì)量、免疫指標(biāo)、病毒載量、臨床結(jié)局評價(jià)、相關(guān)病癥及體征指標(biāo)6 個(gè)主要方面的中西醫(yī)綜合評價(jià)體系[5]。此外，有研究指出，艾滋病的臨床療效應(yīng)綜合性評價(jià)，提出從臨床癥狀改善、免疫功能變化、病毒學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量評價(jià)、機(jī)會性感染發(fā)生率和心理狀態(tài)等多個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)[6-7]。中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病在療效上具有一定優(yōu)勢，在評價(jià)指標(biāo)的選擇上有各有側(cè)重點(diǎn)，目前尚未形成統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有待于高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。

2 艾滋病皮膚瘙癢療效評價(jià)指標(biāo)

皮膚是HIV 感染最常累及的器官，其癥狀與體征是HIV 感染過程中重要的臨床表現(xiàn)和臨床預(yù)后指標(biāo)，甚至可以為HIV 感染的早期診斷提供參考線索[8-10]。艾滋病皮膚瘙癢主要表現(xiàn)在HIV/AIDS 相關(guān)性瘙癢、HAART 期間出現(xiàn)皮膚瘙癢和服用HAART導(dǎo)致藥疹3 個(gè)方面。 HIV/AIDS 相關(guān)皮膚病變主要可分為感染性皮膚病、非感染性皮膚病、皮膚腫瘤3類。感染性皮膚病以帶狀皰疹、單純皰疹、疣、真菌感染和細(xì)菌感染性皮膚病等多見；非感染性皮膚病多為濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹、脂溢性皮炎、銀屑病與毛發(fā)紅糠疹等；皮膚腫瘤以卡波西肉瘤、淋巴瘤及惡性黑素瘤等多見[11-13]。 濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹、皮膚瘙癢癥、藥疹和癬等都是以瘙癢為主要特點(diǎn)的皮膚疾病。 艾滋病皮膚瘙癢治療主要目的是控制患者臨床癥狀、減輕皮膚損害、減少皮膚瘙癢復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量。

中西醫(yī)協(xié)同治療艾滋病皮膚瘙癢療效評價(jià)上，單純用HAART 療效評價(jià)指標(biāo)來判定具有一定的局限性，應(yīng)結(jié)合皮膚病學(xué)發(fā)病的特點(diǎn)與臨床治療的相關(guān)指標(biāo)，才能既系統(tǒng)又有指向性地對中西醫(yī)治療艾滋病皮膚瘙癢的療效進(jìn)行評價(jià)。中西醫(yī)對艾滋病療效評價(jià)方面可納入CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量、癥狀體征、《HIV/AIDS 患者報(bào)告結(jié)局評價(jià)量表》、《世界衛(wèi)生組織艾滋病患者生存質(zhì)量量表（中國版）》、臨床結(jié)局評價(jià)及不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)，另一方面應(yīng)側(cè)重皮膚病的療效評價(jià)指標(biāo)，將兩方面結(jié)合相對客觀、科學(xué)、系統(tǒng)地評價(jià)艾滋病皮膚瘙癢。現(xiàn)將針對艾滋病皮膚瘙癢的特征性評價(jià)指標(biāo)分別論述如下。

2.1 臨床癥狀體征評價(jià)

艾滋病皮膚瘙癢是以瘙癢為主癥，可見紅斑、丘疹、水皰、結(jié)節(jié)、糜爛、滲出、風(fēng)團(tuán)、鱗屑等表現(xiàn)多樣的皮損形態(tài)，或單純皮膚瘙癢而無原發(fā)性皮損。本病同時(shí)具有艾滋病本身的癥狀體征。 趙霞等[14]以治療前后的臨床癥狀積分，評價(jià)自血穴位注射對30 例HIV濕疹患者的臨床觀察效果，發(fā)現(xiàn)能改善HIV 濕疹患者臨床癥狀體征，提高CD4+T 淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)。在艾滋病皮膚瘙癢中，該項(xiàng)指標(biāo)可納入皮損和瘙癢程度積分，適用于濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹、疣等所有類型皮膚瘙癢疾病療效的評價(jià)。此外，也可以根據(jù)皮膚病特點(diǎn)，單獨(dú)對皮損面積和瘙癢程度積分進(jìn)行評價(jià)。

2.1.1 皮損面積積分 皮損面積積分是根據(jù)發(fā)病部位皮損面積所占全身面積的比例的綜合積分。 臨床上一般選用EASI 評分法[15]，包括紅斑（erythema, E），硬腫（水腫）/丘疹[induration（edema）/papulation, I]，表皮剝脫（excoriation, Ex），苔蘚化（lichenification, L）、滲出/結(jié)痂（exudation/scab, Ei）及皮損面積（lesion area, A）。

EASI＝（E＋I(xiàn)＋Ex＋L＋Ei）×A（頭頸部）×0.1＋（E＋I(xiàn)＋Ex＋L＋Ei）×A（上肢）×0.2＋（E＋I(xiàn)＋Ex＋L＋Ei）×A（軀干）×0.3+（E＋I(xiàn)＋Ex＋L＋Ei）×A（下肢）×0.4。

研究表明，本指標(biāo)在臨床中適合于HIV/AIDS 患者并發(fā)濕疹[16]、HIV 感染者合并癢疹[17]，在相關(guān)的艾滋病皮膚瘙癢的療效評價(jià)中，治療組優(yōu)與對照組。皮損面積積分法適合于艾滋病相關(guān)的濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹、藥疹等皮膚損害典型的皮膚瘙癢疾病。

2.1.2 瘙癢程度積分 瘙癢程度采用視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評價(jià)[18]，0 分為無瘙癢，1～3 分為輕度瘙癢，4～6 分為中度瘙癢，＞7 分為重度瘙癢。或選用皮膚瘙癢總積分評分方法，皮膚瘙癢總積分=瘙癢程度+瘙癢部位+瘙癢頻率+其他因素。在濕疹研究中，采用瘙癢程度積分作為療效評價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示治療組效果優(yōu)于對照組[19-20]。瘙癢程度積分應(yīng)作為艾滋病皮膚瘙癢的常規(guī)考察指標(biāo)，將患者的真實(shí)主觀感受以客觀數(shù)據(jù)的形式反饋給醫(yī)生，方便臨床醫(yī)生及時(shí)掌握病情變化和治療效果。

2.2 生活質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index, DLQI）[21]進(jìn)行評價(jià)。 皮膚瘙癢生活質(zhì)量評分包括10 個(gè)方面，包括生理、心理、社會活動、人際交往等方面。 每個(gè)方面分別以無影響、輕度、中度和重度4 個(gè)等級評分。 其得分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，得分越高生活質(zhì)量越差，得分越低皮膚病生活質(zhì)量越高。 臨床研究[22]發(fā)現(xiàn)，觀察組DLQI 評分低于對照組，證實(shí)DLQI 是影響濕熱浸淫型艾滋病相關(guān)炎癥性皮膚病的療效的重要評價(jià)指標(biāo)。 DLQI 區(qū)別于《世界衛(wèi)生組織艾滋病患者生存質(zhì)量量表（中國版）》[4]，其涉及范圍更廣，內(nèi)容更簡明，側(cè)重于對皮膚生活的評價(jià)，DLQI 可以系統(tǒng)指向性評價(jià)皮膚瘙癢對艾滋病患者的生活的影響程度，評價(jià)中西醫(yī)干預(yù)治療對艾滋病患者生活質(zhì)量的療效影響。

2.3 生物學(xué)指標(biāo)評價(jià)

2.3.1 免疫學(xué)指標(biāo) CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與皮膚瘙癢癥狀有密切的關(guān)系，CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低反映機(jī)體免疫功能下降，從而更易引起皮膚瘙癢癥狀[23]，CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與皮損發(fā)生呈反比關(guān)系[24]。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與艾滋病的臨床分期和瘙癢程度、皮損發(fā)生密切相關(guān)，是評價(jià)艾滋病和艾滋病皮膚瘙癢疾病療效的關(guān)鍵指標(biāo)之一。嗜酸性粒細(xì)胞是免疫反應(yīng)和過敏反應(yīng)過程中極為重要的細(xì)胞，釋放顆粒中的內(nèi)容物容易引起組織損傷，引發(fā)炎癥[25-26]。 嗜酸性粒細(xì)胞增多導(dǎo)致出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、銀屑病、濕疹、剝脫性皮炎等。 因此，嗜酸性粒細(xì)胞是艾滋病相關(guān)的藥疹、蕁麻疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、濕疹和銀屑病等瘙癢性皮膚病療效評價(jià)的重要指標(biāo)之一。

2.3.2 病毒學(xué)指標(biāo) 病毒載量是預(yù)測艾滋病進(jìn)程、評價(jià)治療效果、指導(dǎo)治療方案的重要觀察指標(biāo)[3]。 研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HIV-1 病毒載量增加時(shí)，CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)逐漸減少，反之，CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)相應(yīng)增加，經(jīng)直線相關(guān)分析，兩者之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[27]。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與瘙癢程度、皮損密切相關(guān)，故病毒載量與皮膚瘙癢和皮損進(jìn)展具有一定的關(guān)聯(lián)性。 病毒載量也是影響艾滋病和艾滋病皮膚瘙癢疾病療效評價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)之一。

2.3.3 生化指標(biāo) 研究表明，腎功能損傷是引起瘙癢的潛在病理因素之一[9]，肝腎功能可以反映艾滋病或艾滋病皮膚瘙癢的發(fā)生發(fā)展過程，是中西醫(yī)藥物對艾滋病或艾滋病皮膚瘙癢治療效果及藥物安全性評價(jià)的指標(biāo)。陶思錚等[28]和陳春萍等[29]用肝腎功能指標(biāo)評價(jià)HAART 毒副作用與療效，應(yīng)用于艾滋病、艾滋病合并藥疹的臨床觀察。因此，肝腎功能可以作為艾滋病相關(guān)的藥疹、蕁麻疹和濕疹等瘙癢性皮膚病療效評價(jià)的指標(biāo)。

2.3.4 真菌鏡檢 艾滋病導(dǎo)致的機(jī)體免疫缺陷容易發(fā)生機(jī)會性感染，真菌感染是最常見的機(jī)會性感染之一。 艾滋病皮膚瘙癢在真菌感染類皮膚病中以手足癬、股癬和體癬多見，除瘙癢、皮損表現(xiàn)，真菌鏡檢是重要的診斷依據(jù)和中西醫(yī)治療療效的評價(jià)證據(jù)之一。 中藥外洗單用或與抗真菌藥物聯(lián)合使用在艾滋病真菌性皮膚病取得良好的療效，臨床運(yùn)用安全、有效、復(fù)發(fā)率低[30]。 因此，真菌鏡檢適用于艾滋病合并有手足癬、股癬和體癬等真菌感染性皮膚瘙癢的療效評價(jià)。

3 對療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的思考

皮膚瘙癢雖然發(fā)病率高， 但是由于其病因病機(jī)復(fù)雜、皮損不典型、治療困難的特點(diǎn)，造成相關(guān)臨床研究較少，中西醫(yī)治療上缺乏系統(tǒng)、完整、科學(xué)客觀的皮膚瘙癢療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但皮膚病學(xué)臨床研究比艾滋病皮膚瘙癢的臨床研究相對成熟，具有一定借鑒意義和參考價(jià)值。因此，中西醫(yī)對艾滋病皮膚瘙癢療效的評價(jià)上，可以納入臨床癥狀體征積分、瘙癢程度積分、皮膚生活質(zhì)量、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量作為常規(guī)艾滋病皮膚瘙癢療效評價(jià)指標(biāo)。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量等評價(jià)指標(biāo)不僅是判斷艾滋病病情和治療效果的重要指標(biāo)，還與艾滋病皮膚瘙癢存在一定的關(guān)聯(lián)性。有典型或明顯皮損表現(xiàn)的皮膚瘙癢疾病，治療前后的皮損面積積分是評價(jià)療效的關(guān)鍵指標(biāo)之一。在艾滋病患者免疫系統(tǒng)受到破壞后，機(jī)會性感染中真菌感染多見，真菌鏡檢既是重要的診斷指標(biāo)也是判斷治療療效的重要指標(biāo)。艾滋病皮膚瘙癢療效評價(jià)體系的構(gòu)建需要后期進(jìn)一步開展全國多中心、大樣本量、隨機(jī)對照臨床觀察研究，以期形成更為科學(xué)、完善、統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)艾滋病皮膚瘙癢相關(guān)的臨床治療。

目前，中西醫(yī)協(xié)同治療艾滋病皮膚瘙癢疾病的療效評價(jià)上，除了艾滋病療效評價(jià)的免疫功能指標(biāo)和病毒載量等關(guān)鍵指標(biāo)外，以艾滋病中醫(yī)證候積分作為評價(jià)療效的臨床研究較少，那么未來研究中可以考慮將中醫(yī)證候積分納入補(bǔ)充評價(jià)的指標(biāo)。 中醫(yī)藥在治療艾滋病皮膚瘙癢方面具有一定的優(yōu)勢和特色，針對每一個(gè)艾滋病患者個(gè)體，考慮以瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)兼顧艾滋病的整體病情，體現(xiàn)出中醫(yī)藥在艾滋病的認(rèn)識和治療上的辨證論治和整體觀念的診療思維。艾滋病皮膚瘙癢患者中醫(yī)的“證”是對艾滋病患者某一階段機(jī)體功能狀況高度抽象的理性思維概括，要比單純的生物學(xué)指標(biāo)更能反映疾病復(fù)雜的病理狀態(tài)。因此，將艾滋病皮膚瘙癢患者的中醫(yī)證候與生物學(xué)指標(biāo)相結(jié)合，可以作為判斷中西醫(yī)臨床療效和疾病預(yù)后的重要依據(jù)。

此外，皮膚的預(yù)防調(diào)護(hù)是影響艾滋病皮膚瘙癢治療效果的重要因素，目前，缺乏這一方面的療效評價(jià)指標(biāo)。皮膚瘙癢的不適感及損容性表現(xiàn)對艾滋病患者睡眠、情緒、工作和生活各方面都有重要的影響，改善艾滋病患者皮膚瘙癢情況是有效提高艾滋病患者生存質(zhì)量和幸福指數(shù)的重要舉措。 因此，臨床醫(yī)生需要對艾滋病患者進(jìn)行多方面的護(hù)理指導(dǎo)，告知患者患處避免搔抓，減少刺激，以防并發(fā)感染加重病情；飲食宜清淡，忌食辛辣燥熱、肥甘厚膩之品；注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換透氣衣物、忌熱水燙洗和使用強(qiáng)堿性用品；常用皮膚保濕劑，促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)等。綜合皮膚護(hù)理指導(dǎo)可以避免發(fā)病誘因、 緩解皮膚瘙癢、減少復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量，促進(jìn)艾滋病皮膚瘙癢患者的臨床治療效果，豐富療效評價(jià)內(nèi)容。

4 小結(jié)

艾滋病皮膚瘙癢的高發(fā)病率和病情復(fù)雜性導(dǎo)致現(xiàn)有的艾滋病皮膚瘙癢臨床研究少。 本文對中西醫(yī)治療艾滋病皮膚瘙癢治療效果進(jìn)行初步探討，以期為臨床醫(yī)生在艾滋病皮膚瘙癢治療上提供參考，在臨床上根據(jù)患者具體病情將相關(guān)評價(jià)指標(biāo)有機(jī)結(jié)合考慮，從而達(dá)到有效減輕瘙癢癥狀、促進(jìn)皮損恢復(fù)、提高生活質(zhì)量和降低發(fā)病率等目的。針對艾滋病皮膚瘙癢，在艾滋病中西醫(yī)療效評價(jià)指標(biāo)體系組成框架的基礎(chǔ)上，通過選擇具有皮膚病代表性的相關(guān)指標(biāo)， 運(yùn)用中醫(yī)整體觀念和辨證論治診療思維，注重結(jié)合臨床癥狀積分、皮損面積積分、瘙癢程度積分、皮膚生活質(zhì)量指數(shù)、中醫(yī)證候積分、皮膚預(yù)防調(diào)護(hù)和皮膚相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)等皮膚特征性指標(biāo)，根據(jù)艾滋病患者病情的不同階段，將艾滋病患者的特殊性與皮膚瘙癢相關(guān)皮膚病的特點(diǎn)結(jié)合。評價(jià)體系中的相關(guān)指標(biāo)與艾滋病皮膚瘙癢的具體作用機(jī)制，有待在全國開展多中心、大樣本、隨機(jī)對照臨床研究，積極探索適合我國國情的艾滋病皮膚瘙癢療效評價(jià)方法。