張滌教授分期辨證論治小兒鼻后滴漏綜合征臨床經(jīng)驗

陳子靈，朱沁泉，張 滌*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)國內(nèi)一流建設(shè)學(xué)科，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

鼻后滴漏綜合征（postnasal drip syndrome, PNDS），又稱上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome,UACS）[1-4]。 臨床上主要是由耳鼻喉科疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主的綜合征，其發(fā)生率可占整個慢性咳嗽患者的28%～57.6%[5]?；純号R床表現(xiàn)為咳嗽、鼻塞、咽部不適、異物感、睡眠打鼾及睡眠呼吸障礙等[6]，部分患兒查體時可見口咽部黏膜卵石樣改變或咽喉壁附有黏膿性分泌物存在。 由于炎性分泌物會長期對患兒形成一種慢性刺激，繼而引發(fā)咳嗽或者繼發(fā)性炎癥[7]。 該病在臨床上無明顯感染癥狀，常規(guī)使用抗生素及鎮(zhèn)咳藥后效果不佳，失治誤治導(dǎo)致氣管、支氣管黏膜損傷[8]，病情遷延不愈。 PNDS 在中醫(yī)古籍中尚無明確記載，當(dāng)屬“咳嗽”“久咳”“干咳”“痙咳”“鼻淵”“鼻鼽”等范疇，多因外感風(fēng)邪，邪襲肺鼻，日久則熱邪傷津，煉液成痰，導(dǎo)致肺氣失宣、鼻竅不通、咽喉不利。張滌教授從事中醫(yī)兒科臨床工作二十余年，善用中醫(yī)獨特而嚴謹?shù)恼w理論和思辨體系，在診療思路及用藥經(jīng)驗上有獨特的造詣，對PNDS 分為急性期、遷延期和緩解期進行辨證，運用荊防散、蒼耳子散、百合固金湯等治療PNDS，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將張教授治療PNDS 經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 求因溯源，總括機制

本病病位主要在肺、鼻，并涉及咽喉。 《醫(yī)學(xué)心悟》言：“肺有兩竅，一在鼻、一在喉，鼻竅貴開而不閉，喉竅宜閉而不開，今鼻竅不通，則喉竅將啟，能無慮乎?！薄鹅`樞·五閱五使者》亦云：“鼻者，肺之官也。”風(fēng)為百病之長、六淫之首，外感風(fēng)邪，首襲于鼻，鼻竅不通，肺失宣發(fā)肅降，不能布津，津失布散，久而津液停聚而濕困于脾，則鼻塞流涕、喉中有痰。且鼻塞時鼻涕無法向前流出時，則必向后流向咽壁，從而刺激咽部平滑肌收縮，引起咳嗽。 臨床以鼻塞流涕、咳嗽、咽癢、喉中有痰等為主要表現(xiàn)。張教授認為本病患兒多屬特稟體質(zhì)，在疾病發(fā)展的過程中，當(dāng)明晰其風(fēng)、痰、熱及氣虛陰傷所致不同癥候，側(cè)重用藥。 PNDS 發(fā)病早中期以邪實為主，后期以氣陰兩虛為主。

2 分期辨治，審證擬方

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！庇捎赑NDS 各個時期表現(xiàn)有所不同，張教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗進行分期論治，宣降肺氣法貫穿治療過程的始終。 急性期，以邪實為主，當(dāng)輕宣以引邪外出；遷延期，以正虛邪戀為主，當(dāng)標(biāo)本兼顧；緩解期以正虛為主，當(dāng)扶正以治其本。

2.1 急性期，重在鑒別

急性期多以鼻塞、鼻癢、流涕、打噴嚏、咽癢為主要表現(xiàn)，與冷空氣接觸后或活動后加重，早晚癥狀明顯，多有過敏史為特征。 PNDS 臨床癥狀易被忽視，易與上呼吸道感染相混淆，常服用感冒藥物后癥狀未得到改善而遷延不愈。張滌教授認為特稟質(zhì)兒童易患此病，并表現(xiàn)出以下臨床癥狀：（1）有濕疹史或全身瘙癢；（2）皮膚潮紅并常伴有出汗、紅斑；（3）眼內(nèi)眥下緣呈藍紫或青色；（4）喜歡揉眼睛、鼻子、耳朵或打噴嚏等，皆可輔助診斷。本病多因感受風(fēng)邪，異氣之邪侵襲，肺氣失宣，鼻竅不利而鼻塞、流涕、打噴嚏，甚則反復(fù)咳嗽，在中醫(yī)治法上，用藥切忌使用辛溫升散之品，以免化燥傷陰，正如吳鞠通所述“治上焦如羽，非輕莫舉”，當(dāng)以疏風(fēng)解表、宣肺通竅為治法，選用荊防湯加減。常用藥物有荊芥、防風(fēng)、桔梗、杏仁、枳殼、葛根、茯苓、蔓荊子、白芷、生甘草，可加蟬蛻消風(fēng)利咽，牛蒡子疏風(fēng)宣肺、消腫解毒。

2.2 遷延期，重在臟腑

《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》言：“然外感之邪，初病在肺，肺咳不已，則移于五臟，臟咳不已，則移于六腑?！睆埥淌谡J為此期癥狀變化莫測，傳脾則易夾痰濕，出現(xiàn)咳嗽，喉中有痰，神疲肢倦，胸悶納呆，口不渴，大便稀溏，久之入里化熱，痰黃難咯，頻繁清嗓，煩躁不寧，口渴喜飲，尿黃；傳肝則情緒變化時癥狀明顯，以煩躁易怒，胸脅脹痛，夜臥不安，口苦，咽干為主要表現(xiàn)；咳嗽日久，傷及陰液，而肺為嬌臟，宣降失常則出現(xiàn)干咳無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶血，易鼻衄，聲音嘶啞，喉癢，喜吸鼻，午后潮熱或手足心熱；傳腎，無咳嗽喘息，表現(xiàn)為面色淡白無華，畏寒肢冷，動則氣短，神疲乏力，遺尿或夜尿增多等癥狀。根據(jù)癥狀辨臟腑之表里、寒熱、陰陽、虛實，標(biāo)本兼顧，扼其根源。常用藥物有代赭石、桑白皮、地骨皮、浙貝母、蒼耳子、辛夷、桑葉、重樓、膽南星等。

2.3 緩解期，重在養(yǎng)護

緩解期患兒體虛，正氣不足，肺衛(wèi)不固，因受風(fēng)感寒而鼻塞流涕，甚則咳嗽反復(fù)發(fā)作，時輕時重，常使用辛涼或溫燥藥物太過而傷其氣陰。對于此期，以扶正固本為綱、益氣養(yǎng)陰為要。在藥物治療的同時，還需加強對患兒日常生活起居的養(yǎng)護，此是緩解期治療之關(guān)鍵。因本病患兒多屬特稟質(zhì)人群，過敏原檢測常出現(xiàn)對雞蛋、牛奶等不同強度的過敏反應(yīng)，檢查后家屬常將此類物質(zhì)從患兒食譜中去除并尋找可替代食物。張教授認為雞蛋、牛奶是我國兒童生長發(fā)育過程中的主要營養(yǎng)物質(zhì)，若患兒對此類食物過敏而家屬又一味地阻斷患兒接觸過敏原并非長久之計，根據(jù)達爾文進化論“適者生存”理論可知，只有不斷適應(yīng)自然，疾病方可被自身抵御，此即為“正氣內(nèi)存，邪不可干”。

3 驗案舉隅

3.1 急性期驗案

患兒張某某，女，3 歲，2019 年4 月15 日初診。主訴：鼻塞、吸鼻3 d。 現(xiàn)癥見：鼻塞、吸鼻，早晚明顯，遇風(fēng)后鼻塞嚴重，偶有清嗓子樣咳嗽，無惡寒發(fā)熱等其余不適癥狀?；純杭覍僮孕杏枰孕焊忻办`顆、抗感顆?！?，癥狀未見好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)。 舌淡紅苔薄白，脈浮數(shù)。體格檢查：精神尚可，咽稍紅，肺聽診未聞及異常，口咽部黏膜卵石樣改變。 既往史：2018 年4 月于湖南省兒童醫(yī)院檢查， 皮膚點刺實驗：粉塵螨（+++）、屋塵螨（++）。 中醫(yī)診斷：鼻淵，風(fēng)襲肺衛(wèi)證。西醫(yī)診斷：PNDS。方擬荊防湯加減：荊芥3 g，防風(fēng)3 g，杏仁3 g，桔梗3 g，枳殼3 g，葛根10 g，茯苓5 g，蔓荊子5 g，白芷5 g，牛蒡子3 g，生甘草2 g。5 劑，水煎煮，分兩次溫服。醫(yī)囑：早晚外出戴口罩，不宜勞累，忌食生冷。 患兒服藥3 劑后，鼻塞情況較前好轉(zhuǎn)，無吸鼻，5 劑藥服完后癥狀消失。

按：本病初因外感風(fēng)邪出現(xiàn)鼻塞、喜吸鼻的類似感冒癥狀，服用感冒藥后癥狀未有明顯改善，重在鑒別。 結(jié)合病史體征，考慮因過敏性鼻炎發(fā)作后出現(xiàn)的PNDS，可見口咽部黏膜卵石樣改變?yōu)楸静√卣??！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸帮L(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸收之。”用藥上，遵從先賢古訓(xùn)，配以荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)通竅；葛根解肌透表，助荊芥祛風(fēng)散邪；杏仁、桔梗一升一降，宣降肺氣；白芷、蔓荊子祛風(fēng)通竅；枳殼理氣消積；茯苓健脾利水；牛蒡子利咽消腫，配生甘草調(diào)和藥性，共奏祛風(fēng)通竅之效。

3.2 遷延期驗案

患兒劉某，女，11 歲，2020 年7 月28 日初診。主訴：咳嗽1 年。 現(xiàn)癥見：咳嗽，喉中有痰，喜清嗓、吸鼻，晨起尤甚，鼻塞有涕，打噴嚏，性情急躁易怒，納可，寐少，大便干結(jié)，2～3 天1 次，小便黃，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。體格檢查：精神一般，咽紅，咽喉壁附有黏膿性分泌物，扁桃體Ⅱ度腫大，肺部未聞及干、濕啰音。 既往史：1 年前因感受外邪出現(xiàn)咳嗽、鼻塞流涕，于當(dāng)?shù)卦\所就診（具體用藥不詳），未規(guī)律服藥，咳嗽減輕后，常因遇冷空氣而出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽癥狀，未予以特殊治療。中醫(yī)診斷：久咳，痰熱郁肺證。 西醫(yī)診斷：PNDS。方擬蒼耳子散加減：煅赭石10 g，桑葉10 g，辛夷5 g，蒼耳子5 g，桔梗10 g，膽南星5 g，重樓5 g，牛蒡子10 g,白芷5 g，蔓荊子5 g，川牛膝10 g，皂角刺5 g，黃芩5 g，生甘草3 g。 10 劑，水煎煮，分兩次溫服。

按：《中藥大辭典》中煅赭石歸心、肝、胃經(jīng)，其性微寒，有甘寒涼血之效，《名醫(yī)別錄》云其能“除五臟血脈中熱”，具有平肝潛陽、重鎮(zhèn)降逆、涼血止血等作用，方中使用煅赭石是張教授治療本病的特色所在，急性期以驅(qū)邪為主，疾病發(fā)展過程中則利用煅赭石的臨床特性，因勢利導(dǎo)，涼血清熱、宣降肺氣的同時降胃氣，引胃氣直達腸中以通燥結(jié)、利大便；藥用蒼耳子祛風(fēng)通竅，桑葉疏散風(fēng)熱，又足陽明之脈，起于鼻，循喉嚨，佐以陽明之引經(jīng)藥辛夷、白芷、蔓荊子增其祛風(fēng)散邪而疏通鼻竅；重樓歸肝經(jīng)，上行頏顙，其性苦寒而可清熱降泄肝火并能消腫止痛，與膽南星相合，可治療咽后壁痰結(jié)，牛蒡子清熱利咽，桔?；抵箍?，黃芩清解肺熱。 《本草綱目》云：“皂角刺治風(fēng)殺蟲，功同莢同，但其銳利直達病所為異耳?！背Ｅc川牛膝相配，祛風(fēng)利濕，使熱從小便引去。

3.3 緩解期驗案

患兒李某，男，5 歲，2019 年5 月24 日初診。 主訴：反復(fù)咳嗽2 年。癥見：偶有干咳，無痰，咽干，易鼻衄，手足心熱，無鼻塞流涕，納少，寐不安，大便偏干，1～2 天1 次，小便可，舌紅少津，舌苔薄白，舌中有裂紋，脈細數(shù)。體格檢查：精神可，多動，咽紅，咽喉壁附有黏性分泌物，扁桃體未見腫大，肺部未聞及干濕啰音。中醫(yī)診斷：久咳，肺腎陰虛證。西醫(yī)診斷：PNDS。方擬百合固金湯加減：百合10 g，麥冬10 g，桔梗5 g，桑白皮10 g，煅赭石10 g，玄參10 g，白芷5 g，蔓荊子5 g，生地黃5 g，知母3 g，川牛膝10 g，生甘草2 g。 10 劑，水煎煮，分兩次溫服。

按：患兒咳嗽的病程相對較長，咳嗽的癥狀反復(fù)難愈，對肺氣造成損傷，使病情從實轉(zhuǎn)虛，肺臟處于虛弱狀態(tài)，進而使陰傷氣耗，故久咳會對患兒的肺陰造成損傷[9]，應(yīng)安其臟腑，選用百合固金湯加知母、川牛膝，取之滋陰涼血、降火止咳之功，并引熱從小便而去，正是安內(nèi)攘外之意。 張教授治其久咳，考慮患兒遠期生活質(zhì)量，但非解決其咳嗽，而是舉一反三尋找病因，深究根本。

4 結(jié)語

咳嗽作為呼吸系統(tǒng)的一種保護性反射，能清除呼吸道分泌物和進入呼吸道的異物，但長期、持續(xù)性咳嗽將影響人體正常的工作生活，西醫(yī)治療多采用β2 受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑及抗組胺藥物和免疫調(diào)節(jié)劑，并取得了較為滿意的治療結(jié)果，但有部分患兒在服藥期間出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，且疾病復(fù)發(fā)率較高，亦削弱了自身免疫能力[10]。多數(shù)PNDS 患兒因胸部影像學(xué)檢查未顯示明顯的異?，F(xiàn)象，加之小兒對其癥狀無法正確表述，早期容易被忽視，或被誤診漏診[11-12]，咳嗽癥狀沒有消失時,抗生素往往會長期的被使用，其副作用可能對患兒的身心健康及成長發(fā)育造成嚴重損害[13]，還增加了患兒家庭經(jīng)濟負擔(dān)。 張教授言：“對于一種癥狀的出現(xiàn)，并不限于一個臟，而一個臟的病變，并不限于一種病因，所以觀察內(nèi)臟癥狀，必須注意內(nèi)臟的體用、性質(zhì)及各方面的聯(lián)系，也必須注意癥狀和病因的關(guān)系。 ”因此，在望聞問切的辨證過程中，須悉心觀察患兒的不適癥狀，切勿貪一時之快遺漏細微之處，多思多想、反復(fù)推敲，以防疾病傳變?nèi)肜?，涉及他臟。本病對于年齡較小的患兒，在選方用藥上，更須注重寶寶的體質(zhì)以及服藥能力，多用甘緩平和之性的藥物，在藥量上隨年齡的變化而適度加減。同時，對于多臟器受損的疾病，須運用中醫(yī)整體觀念，辨證施治。小兒之病無非外感風(fēng)寒、內(nèi)傷飲食、驚風(fēng)、吐瀉之類，少有七情、六郁、色欲憂思之患，且其臟器清靈，易趨康復(fù)，得其要而治之，則能取之藥到病除，不留遺患。

對于小兒的調(diào)護，張教授認為小兒生活起居、飲食以及周邊環(huán)境的調(diào)護對防治疾病至關(guān)重要，需引起家長和小兒自身的關(guān)注并增強對疾病認識，對小兒進行有計劃適宜的身體鍛煉來增強體質(zhì)，同時注重天氣的變化以防外感?！夺t(yī)學(xué)心悟·咳嗽》云：“俗稱熱傷風(fēng)咳嗽者，何也？ 答曰：熱傷風(fēng)者，如冬溫之候、天應(yīng)寒而反溫?！比籼鞖庾兓髸r，外出游玩，容易為外邪所侵；早晚溫差較大時，須注意及時增減衣物；食貴有節(jié)，忌食生冷；對有過敏性鼻炎病史的患兒，在冷空氣來襲前，家長需為小兒備好口罩，對于抗拒戴口罩的患兒，更需耐心對其加以心理疏導(dǎo)，此誠格致之言。