先天性心臟病合并氣管狹窄患兒的術(shù)后氣管護理

楊琳琳

（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

一些先天性心臟病畸形常伴有氣道狹窄，如血管環(huán)壓迫氣管造成氣道狹窄，嚴重時可造成氣道梗阻危及生命。對于此類患兒多采取手術(shù)治療方案，在治療心血管畸形的同時，根據(jù)患兒氣管狹窄程度，采取相應的氣管處理措施[1]。 對于需要進行氣管支架的患兒而言，存在氣管吻合口，吻合口局部可出現(xiàn)出血、水腫、痙攣等因素，從而導致患兒術(shù)后氣管梗阻；而對于術(shù)中未進行氣管重建的患兒，由于機械性氣管梗阻未解除，術(shù)后仍出現(xiàn)不同程度的氣管梗阻[2]。因此對于患兒術(shù)后氣管護理，對于患兒預后的改善具有著重要的臨床意義，本研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月～2019年1月我院收治的先天性心臟病合并氣管狹窄患兒33例，患兒術(shù)前均檢查確診。其中男18例、女15例，年齡3～11月齡，平均月齡（8.95±1.55）個月。體質(zhì)量3.33～13.95g，平均體質(zhì)量（5.83±2.15）kg。

1.2 護理方法

1.2.1 術(shù)后有創(chuàng)通氣護理[3]

患兒術(shù)后需要采取有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，對于本組患兒，未行氣管重建患兒術(shù)后采取SIMV模式，待患兒血流動力學指標穩(wěn)定后改為PRVC模式。在護理過程中，呼吸機設置先設置低潮氣量以及高呼吸頻率模式，從而保證患兒術(shù)后的有效通氣量；由于患兒氣管狹窄，呼氣時間過短可導致肺內(nèi)殘氣量增加而使有效通氣量的降低，因此設置時候呼吸比應考慮提供給予患兒足夠的的呼吸時間；術(shù)后盡早拔出氣管導管，從而減少氣管導管對患兒局部氣管的壓迫。

1.2.2 術(shù)后無創(chuàng)通氣護理[4]

對于部分氣管軟化的患兒，在拔出氣管導管后，可由于氣管失去導管的支撐作用而導致氣管塌陷，從而引發(fā)氣管梗阻。因此當氣管軟化患兒拔出導管出現(xiàn)呼吸困難加重時，需考慮采取無創(chuàng)呼吸機持續(xù)正壓通氣（CPAP），直到患兒氣管壁支撐力足夠。在患兒進行無創(chuàng)通氣期間，需注意以下問題：①適當?shù)耐鈮毫杀ＷC有效的通氣治療效果，調(diào)節(jié)氧濃度在40%～60%之間、呼氣平臺壓8～10 cm H2O、PEEP 設置為4～6 H2O；②鼻塞選擇根據(jù)患兒鼻孔大小進行選擇，保證鼻塞的有效固定同時避免漏氣；③鼻塞式通氣可能導致患兒出現(xiàn)胃腸脹氣，由于腹壓增加而使膈肌抬高，從而進一步加重患兒的呼吸困難；④加強對患兒的口腔護理工作。

1.2.3 氣道護理[5]

氣管狹窄的患兒術(shù)后由于手術(shù)刺激等作用可導致痰液增多，因此術(shù)后需加強患兒的氣管管理，給予患兒拍背及吸痰。拍背時間以每次10-15分鐘為宜，每2-3小時一次放置氣管支架的患兒不宜拍背，以防支架移位或脫落。吸痰時間過長以及頻繁吸痰可導致患兒出現(xiàn)低氧血癥，因此吸痰時需要注意動作輕、快、準，且吸痰不宜過深，避免局部損傷、水腫而導致痙攣，注意每次的吸痰時間不宜超過15s。

1.2.4 體位護理

患兒氣管拔管后采取有效的體位護理，可有利于患兒呼吸困難癥狀的緩解。體位護理的作用，其可將患兒的氣道充分開放，利于緩解患兒的呼吸困難癥狀，并且避免再次氣管插管。在本研究中，對于氣管支架患兒，給予強制性頸前屈位，其對于吻合口愈合以及減少吻合口漏均有顯著的效果。

2 結(jié) 果

33 例患兒術(shù)后通氣時間2 4 ～1 4 5 h，平均通氣時間為（54.38±15.62）h。其中15例患兒導管拔除后出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，給予患兒鎮(zhèn)靜、霧化吸入以及開放氣管處理，其中11例患兒經(jīng)處理后癥狀有所緩解，另外3例患兒需要進行CPAP輔助通氣治療。患兒術(shù)后重癥監(jiān)護室（PICU）滯留時間為3.0～16d，平均PICU滯留時間（9.82±3.84）d；患兒術(shù)后隨訪6～35個月，平均隨訪時間（23.17±6.30）個月，有5例患兒活動后可出現(xiàn)氣喘癥狀，其余患兒均未出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀。

3 討 論

對于先天性心臟病合并氣管狹窄患兒，尤其對于未進行氣管支架的患兒而言，由于患兒機械性氣管梗阻仍然存在，患兒術(shù)后氣管管理工作較為困難。應注意對患兒術(shù)后呼吸機參數(shù)的適當調(diào)節(jié)，以降低患兒低氣管壓力，減少氣管壓力的損傷。對于氣管插管拔除后仍有呼吸困難的患兒，應注意患兒的體位護理，保持頭部后仰開放氣管，并給予患兒霧化吸入、持續(xù)鎮(zhèn)靜、吸痰等措施緩解患兒癥狀，必要時進行CPAP輔助呼吸，避免再次氣管插管。從而有助于患兒手術(shù)成功率的提高以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒臨床預后。