一例喉癌患者白內障術后繼發惡性青光眼脈絡膜出血的護理

王琳琳，劉 君

（北京大學第三醫院，北京 100191）

惡性青光眼又稱睫狀環阻滯性青光眼[1]。晶狀體或玻璃體與水腫的睫狀環相貼，后房房水不能進入前房而向后逆流，并積聚在玻璃體內，同時將晶體虹膜隔向前推擠，使整個前房變淺[2]。惡性青光眼是一種少見的內眼手術的并發癥，以淺前房，高眼壓，縮瞳劑無效，受體阻滯劑無效，濾過手術無效，而睫狀肌麻痹劑能使其緩解為特點的一種眼病[3]。脈絡膜出血分為爆發性和遲發性兩種。脈絡膜爆發性出血多發生于術中出血，患者會有突然視力下降伴有劇烈眼痛，前房驟然消失，眼壓不斷升高，來勢兇猛，比較罕見。脈絡膜遲發性出血多發生于術后出血或來自術中出血復發，多發生于內眼手術后3-6小時，甚至7天以后。患者會出現劇烈眼痛，視力下降甚至光感，眼壓可正常或偏高[4]。2019年11月8日我科收治一位喉癌合并惡性青光眼、脈絡膜出血的患者，經過10天的精心護理順利出院，現報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，81歲，于外院行左眼白內障超聲乳化+人工晶體植入+散光矯正術，術后繼發惡性青光眼，藥物治療無效，收入我院。入院當日在局麻下行左眼前部玻璃體切除+后囊切開術，術后眼壓21mmHg。入院查體：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。視力：右眼0.6小孔矯正0.8，左眼0.04矯正無提高。眼壓：右眼12mmHg，左眼21mmHg。左眼結膜充血，角膜透明，前房周邊深度1/2CT，房閃++，瞳孔對光反射遲鈍，人工晶體在位。入院后給予患者抗炎、降眼壓滴眼治療和口服降眼壓藥物治療，術后眼壓波動在30mmHg至44mmHg之間。11月11日左眼B超提示：脈絡膜脫離、脈絡膜下積血。即刻在局麻下行左眼后鞏膜切開放液術，術后眼壓控制好，視網膜在位，術后第六日左眼視力0.5，眼壓18.5mmHg。可予以出院。既往史：二周前于我院行右眼白內障超聲乳化+人工晶體植入術，術后一般情況好。患者30年前因喉癌行全喉切除術。

2 護理體會

2.1 心理護理及有效溝通

充分評估患者的心理狀況，傾聽患者主訴。患者因喉癌行全喉切除術，術后發聲困難，因此眼睛便成為了與人溝通交流的重要器官。白內障手術后雙眼視力有明顯的差異，患者心理落差大，心理壓力大。對護士及病友表達的大多是自己的不幸、焦慮和不安，不知該如何接受與面對，擔心自己的病情，擔心預后。喉癌患者術后喪失了語言表達能力，術后雖不能發音，但聽力正常，護士采取了肢體語言與有聲服務交替應用的方法和患者進行有效溝通。溝通時面帶微笑熱情主動的與患者打招呼，同時與患者握手或輕拍肩膀，讓患者感受到護士的關心與重視。雖然發聲困難但護士還是通過認真觀察口型，揣摩患者表達的意思，患者說完后護士復述其內容給患者聽，如正確就在心中默默記下患者的說話吐字習慣，積極適應。對于文化程度較高的患者還可以使用紙、筆或小黑板與患者進行書面溝通，這樣可以更準確的表達患者的情感和意愿，滿足患者的需求。護士通過與患者溝通能夠了解其心理需求，患者希望視力提高，希望得到重視，希望得到理解、安慰與支持。針對患者的心理需求給予支持與鼓舞，耐心向患者講解疾病相關知識，恰當使用語言，避免使用如“并發癥”“預后差”等詞語，幫助患者樹立信心，減輕顧慮，積極配合手術和治療。

3 惡性青光眼用藥護理

3.1 惡性青光眼藥物作用機理

惡性青光眼是以淺前房，高眼壓，縮瞳劑無效、受體阻滯劑無效，濾過手術無效，而睫狀肌麻痹劑(阿托品)和高滲劑（甘露醇）能使其緩解為特點的一種眼病，所以在用藥上不同于其它類型青光眼。睫狀肌麻痹劑的作用是通過拉緊懸韌帶，將晶狀體向后拉，從而打破了睫狀環阻滯。高滲劑的作用是降低玻璃體內容物的壓力。同時還可以合用皮質類固醇激素及碳酸酐酶抑制劑，減輕睫狀體水腫，減少房水生成。

3.2 睫狀肌麻痹劑的用藥護理

使用睫狀肌麻痹劑(阿托品)時要注意觀察不良反應，如皮膚黏膜干燥、面部潮紅、心動過速等現象以及眼瞼出現發癢、紅腫、結膜充血等過敏現象。為減少藥物全身吸收，滴眼時要按壓淚囊部3-5分鐘。阿托品對膀胱括約肌有松弛作用，男性患者如有前列腺肥大可以導致排尿困難，此患者老年男性，未做過前列腺相關檢查，要觀察患者有無排尿遲緩、時間延長、排尿費力、尿流變細、斷續呈滴瀝狀，警惕尿潴留的發生。此患者在住院期間未發生以上不良反應。

3.3 高滲劑的用藥護理

全身使用高滲劑如20%甘露醇時要選取血管較粗、直、彈性好、易于固定的穿刺部位，保證穿刺成功，左右肢交替使用，避免甘露醇外滲導致靜脈炎。輸液時掌握滴速，20-30分鐘輸注完畢。連續輸注3天后復查肝腎功及電解質，肝腎功能不全及電解質紊亂者禁用。

4 脈絡膜出血的觀察

脈絡膜出血如未及時發現，可造成永久性視力障礙。少量出血可自行逐漸吸收，持續高眼壓，嚴重影響視力，需要及時手術治療。因此術后嚴密觀察患者病情尤為重要。脈絡膜出血的誘發因素有以下幾個方面：①眼部因素：患者患有青光眼、高度近視、脈絡膜新生血管、術前持續眼壓高。②全身因素：高血壓、糖尿病、動脈硬化、凝血異常、或在用力排便、用力翻身、情緒波動后出現。因此術前調整好血壓血糖以及異常化驗值，將風險降至最低。手術后告知患者注意事項，多休息不要用眼過度，保證充足睡眠，不熬夜，保持情緒穩定。術后保證大便通暢，避免用力排便，對于該患者為預防術后便秘從術前3天開始給予患者杜密克30ml每日1次口服。指導患者避免突然坐起和用力翻身，指導患者在翻身過程中利用床檔支持緩慢起身。如出現術眼疼痛、脹痛、惡心嘔吐，視力下降、及時通知醫生。眼壓高及時遵醫囑給予降壓藥物。若眼壓持續升高，視力下降及時行手術治療。

5 造口的護理

病室內保持合適的溫濕度，溫度18-20℃，濕度60%-70%為宜。保持造口周圍清潔，造口內不可進水不可進毛不可進異物，造口處可放置無菌紗布遮擋。注意觀察患者有無咳嗽咳痰，如有痰要及時排痰，并清理談痂。飲食要以清淡易消化飲食為主，避免進食辛辣刺激性食物，以溫熱為主，避免進食冷流食，因為食道狹窄的部位對冷食刺激十分明顯，容易引起食道痙攣，發生惡心嘔吐。進食時要少量多餐，小口慢咽，吃飯專心，以防嗆咳。

惡性青光眼及脈絡膜出血都是眼科內眼手術后較為嚴重的并發癥，治療和護理均有其特殊性。若及時發現及時處理，手術時機選擇恰當，大部分患者均有保留眼球甚至恢復部分視功能的可能性。對于一位喉癌術后失聲患者來說，術后的觀察和護理在其預防和治療過程中占重要地位。除了密切觀察患者的病情變化及正確的實施護理外，做好心理護理及有效溝通，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療護理，這也是手術獲得成功的保證。