北京市一起小學(xué)水痘暴發(fā)的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

張 楠，魏 蕊，李 臻，曹 陽，劉 方

(朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心計(jì)劃免疫科，北京 100021)

水痘是由水痘—帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)原發(fā)感染引起的急性呼吸道傳染病[1]，水痘潛伏期長、傳染性強(qiáng)、傳播迅速，控制難度大，已成為近年來最易在學(xué)校等易感者聚集的集體單位內(nèi)引起暴發(fā)流行的疾病。2018年3月20日至4月20日，北京市朝陽區(qū)某小學(xué)發(fā)生一起水痘暴發(fā)疫情，朝陽區(qū)疾控中心立即開展了調(diào)查和處置，并分析該起暴發(fā)疫情的流行病學(xué)特征和傳播因素，探討疫情控制中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2018年3月20日至4月20日，該校水痘暴發(fā)疫情自發(fā)生至結(jié)束期間的所有水痘病例及健康學(xué)生。

1.2 病例定義

水痘：急性發(fā)作且無其他明顯原因解釋的皰疹或斑丘疹。水痘突破病例：接種水痘疫苗42 d后感染水痘野病毒株并患水痘的病例。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 病例搜索 4月5日接報(bào)疫情后，通過查閱中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)、學(xué)校缺勤追訪記錄、現(xiàn)場和電話詢問調(diào)查等方式開展病例搜索。所有可疑水痘病例均被推薦至醫(yī)院明確診斷。

1.3.2 資料收集 對(duì)發(fā)現(xiàn)的水痘病例開展流行病學(xué)調(diào)查，詢問病例的基本信息、臨床表現(xiàn)、既往水痘患病史及水痘疫苗接種史等。收集全校學(xué)生的既往水痘患病史和水痘疫苗接種史等信息。接種史以預(yù)防接種證或北京市免疫規(guī)劃管理信息系統(tǒng)為準(zhǔn)。了解學(xué)校一般情況、集體活動(dòng)組織情況、傳染病管理情況等。

1.3.3 疫情特征及傳播因素分析 采用描述性流行病學(xué)方法，說明三間分布特征；采用回顧性隊(duì)列研究方法，探討相關(guān)傳播因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及繪圖，采用R 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，定性資料進(jìn)行χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。罹患率=發(fā)病數(shù)/(總?cè)藬?shù)-既往患病人數(shù))×100%。疫苗保護(hù)率(vaccine effectiveness，VE)=(無接種史罹患率-有接種史罹患率)/無接種史罹患率×100%。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

該校共有6個(gè)年級(jí)24個(gè)班，學(xué)生833人，既往29人患病；教職工55人，既往5人患病。有1棟教學(xué)樓，共4層，有學(xué)生教室24間(為雙側(cè)教室，每間教室約56 m2，平均每班35名學(xué)生)，其中1層4個(gè)班、2層8個(gè)班、3層7個(gè)班、4層5個(gè)班。學(xué)校無校車、無食堂和學(xué)生宿舍。4月5日區(qū)疾控中心介入調(diào)查后，該校啟動(dòng)應(yīng)急監(jiān)測，班主任每日晨午檢及缺勤追訪工作進(jìn)一步加強(qiáng)，全校暫停一切課外班等集體活動(dòng)。

2.2 暴發(fā)疫情涉及病例基本情況

2.2.1 指示病例 指示病例為四1班學(xué)生，男，10歲，曾于2009年接種過1劑水痘疫苗，3月20日于校內(nèi)開始發(fā)病，無發(fā)熱，皮疹約20個(gè)，發(fā)病前一直參加學(xué)校樂隊(duì)排練，發(fā)病后未被及時(shí)隔離，繼續(xù)帶病上課和排練，3月21日下午離校。

2.2.2 三間分布情況 共有18例水痘病例，其中學(xué)生罹患率2.11%(17/804)，教師罹患率2.00%(1/50)。男女罹患率分別為2.44%(10/409)和1.77%(7/395)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.440，P>0.05)。4月2日至4月6日及4月15日至4月20日出現(xiàn)2個(gè)發(fā)病高峰，各峰間隔時(shí)間為13～14 d，疫情持續(xù)32 d，病例時(shí)間分布見圖1，17例學(xué)生水痘患者分布的班級(jí)見表1。

圖1 2018年北京市某小學(xué)水痘暴發(fā)疫情病例時(shí)間分布情況

表1 2018年北京市某小學(xué)水痘暴發(fā)疫情學(xué)生病例班級(jí)分布情況

2.2.3 臨床特征 100%病例出現(xiàn)水痘樣皰疹或斑丘疹(除教師皮疹數(shù)量>50個(gè)，其余均<50個(gè))，38.89%病例出現(xiàn)發(fā)熱(≥37.5 ℃)。

2.2.4 病例免疫史 無免疫史病例占11.1%(2/18)，1劑次的突破病例占72.2%(13/18)，2劑次占16.7%(3/18)。

2.3 全校學(xué)生免疫狀況

2.3.1 應(yīng)急接種情況 根據(jù)疫情的發(fā)生發(fā)展情況，至暴發(fā)疫情結(jié)束，共開展3輪應(yīng)急接種，按照北京市常規(guī)免疫接種程序?qū)M足條件的學(xué)生開展第1劑(免費(fèi))或第2劑(自愿、自費(fèi))的水痘疫苗接種。于第1輪(3月22日至3月25日)接種第1劑13人，第2劑1人；第2輪(4月8日至4月11日)接種第2劑39人；第3輪(4月16日至4月23日)接種第2劑122人。總第1劑應(yīng)急接種率92.9%(13/14)，總第2劑應(yīng)急接種率42.0%(162/386)。

2.3.2 全校學(xué)生免疫史 在指示病例出現(xiàn)前，該校為高水痘疫苗覆蓋率，僅有1.68%的學(xué)生無免疫史，經(jīng)過3輪應(yīng)急接種，至疫情結(jié)束，全校免疫覆蓋率達(dá)到100%。見表2。

表2 2018年北京市某小學(xué)水痘暴發(fā)疫情全校學(xué)生水痘免疫史

2.4 暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查

2.4.1 隔離措施 本次暴發(fā)疫情共有7例未及時(shí)隔離病例(最后1例為教師)，主要發(fā)生在指示病例及第2代病例出現(xiàn)早期(見圖2)。將指示病例所在班級(jí)及樂隊(duì)設(shè)為兩種暴露因素，分別得出在兩種暴露因素下學(xué)生罹患率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

圖2 2018年北京市某小學(xué)水痘暴發(fā)疫情病例及時(shí)隔離情況

表3 2018年北京市某小學(xué)水痘暴發(fā)疫情不同暴露因素對(duì)水痘罹患率的影響

2.4.2 免疫因素 以6個(gè)發(fā)病班級(jí)所有學(xué)生209人作為調(diào)查對(duì)象，排除既往患病學(xué)生10人及第1輪應(yīng)急接種者4人，按是否接種2劑水痘疫苗劃分為兩組，自指示病例出現(xiàn)至第2代病例結(jié)束期間發(fā)病的12名學(xué)生為病例，其余183名學(xué)生為非病例，兩組間罹患率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。因此，接種2劑疫苗是保護(hù)因素，接種2劑次組比接種<2劑次組增加77.6%的疫苗保護(hù)率。

3 討論

水痘是引起學(xué)校暴發(fā)疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件最主要的傳染病之一，絕大多數(shù)的水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生在小學(xué)[2]。本起小學(xué)水痘暴發(fā)疫情中的水痘病例以有1劑水痘疫苗接種史的突破病例為主。研究表明，1劑次水痘疫苗的保護(hù)效果為81%[3]，接種1 劑水痘疫苗無法阻斷水痘暴發(fā)的發(fā)生[4]，2劑次保護(hù)效果為92%[3]，第2劑水痘疫苗保護(hù)效果明顯高于1劑接種[5-6]。本次調(diào)查中接種2劑水痘疫苗比不接種2劑(包括0劑次及只接種過1劑次)增加77.6%的保護(hù)率。但此次暴發(fā)疫情發(fā)生前，該小學(xué)總的免疫覆蓋率>95%，2劑接種率卻<50%，疫情發(fā)生后學(xué)校積極動(dòng)員3輪次已接種過1劑次水痘疫苗的學(xué)生接種第2劑，同意接種者仍低于50%，主要原因可能是雖然北京市水痘疫苗免疫程序自2012年底改為2劑次，但集體單位發(fā)生水痘疫情后可為15歲及以下兒童免費(fèi)接種第1劑水痘疫苗，第2劑仍為自費(fèi)接種。

本起疫情早期病例在班內(nèi)帶病上課和參加樂隊(duì)排練是造成疫情擴(kuò)散和持續(xù)的重要原因。鄭慶鳴等[7-9]研究也表明，在人群相對(duì)密集的空間，由于通氣不佳、病例不能被及時(shí)隔離等原因，傳播力極強(qiáng)的水痘病毒易通過呼吸道及接觸的方式造成傳播。由于突破病例臨床癥狀相對(duì)較輕[10]，作為傳染源容易被忽視，給早期采取疫情控制措施造成了一定困難。但學(xué)校仍應(yīng)提高防控意識(shí)和敏感度，認(rèn)真落實(shí)晨午檢、開窗通風(fēng)、衛(wèi)生知識(shí)宣教等常規(guī)工作，盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早隔離，疫情發(fā)生后于近期內(nèi)不組織集體活動(dòng)。

接種水痘疫苗是阻止疫情擴(kuò)散最經(jīng)濟(jì)的方法[11]。鑒于目前北京市適齡兒童水痘疫苗1劑次接種率已達(dá)較高水平[12]，1劑次保護(hù)效果有限的情況[13]，為了有效控制水痘暴發(fā)疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生率，減少突破病例，建議提高水痘疫苗2劑次接種率，并將水痘疫苗2劑次程序納入到免疫規(guī)劃。