交鎖髓內釘內固定治療脛骨多段骨折的療效及其對血清TGF-β1、FGF-2的影響

劉 冰，周志斌，徐海峰

(浚縣人民醫院骨科，河南 浚縣 456250)

脛骨多段骨折是一種常累及踝關節的骨折，因高能量損傷可嚴重損傷脛骨周圍軟組織，破壞髓腔及外膜的血運，常出現骨折畸形愈合、傷口感染、踝關節功能受限等術后并發癥[1]。微創經皮鋼板內固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)系臨床常用復位治療方案[2]，通過微創小切口復位、對局部血運損傷較小，為骨折提供較好的愈合環境，可一定程度上促進骨再生、改善患者踝關節功能；但因其內固定需使用鋼板，螺釘分布較為緊密，影響骨再生，從而影響患者預后。交鎖髓內釘內固定時術中骨膜及局部軟組織剝離量較少，被廣泛用于脛骨骨折復位的治療[3]，但交鎖髓內釘內固定與MIPPO兩種復位方案應用于脛骨多段骨折的對比研究較少。基于此，筆者開展交鎖髓內釘內固定治療脛骨多段骨折的效果研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月間就診的脛骨多段骨折患者95例作為觀察對象。納入標準：經X線確診為脛骨多段骨折，且行手術內固定治療，年齡為30～50歲。排除標準：病理性骨折；伴有長期免疫抑制劑使用史；脫落病例。將病例按照隨機數字表法分為對照組(47例)和研究組(48例)。對照組男28例，女19例；年齡31～49歲，平均(41.2±3.5)歲；發病至就診時間：2～8 h，平均(4.4±0.8)h；骨折類型：閉合性骨折29例，開放性骨折18例。研究組男31例，女17例；年齡32～48歲，平均(41.5±3.3)歲；發病至就診時間：1～8 h，平均(4.2±0.7)h；骨折類型：閉合性骨折33例，開放性骨折15例。本研究已獲得倫理委員會批準，患者及家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 術后常規放置引流管，常規予以抗生素抗感染、鎮痛等治療，予以康復訓練指導。

1.2.2 對照組 MIPPO治療：取患者平臥位，行硬膜外麻醉后，于患者小腿前外側行切口以暴露骨折遠近端皮膚及皮下組織、深筋膜后，將脛骨外側軟組織行鈍性分離；牽引復位骨折斷端，經脛骨外側置入鎖定加壓鋼板，選擇鎖定螺釘以固定骨折遠近端，可適當加用 2 枚螺釘以固定中間骨塊。

1.2.3 研究組 交鎖髓內釘內固定治療：取患者平臥位，行硬膜外麻醉后，沿髕骨下極至患者脛骨結節行縱形切口后，切開髕韌帶，用尖錐于患者脛骨平臺的斜坡處行適當開口，牽引復位骨折斷端，經C型臂 X 線機透視確保骨折斷端對位對線吻合后，擴髓后置入適當的髓內釘，經鎖定螺釘固定骨折遠近端。兩組患者均隨訪1年。

1.2.4 觀察指標 ①手術效果評價指標：手術時間、術中出血量和骨折愈合時間。②踝關節功能評價指標[4]：分別于手術前、手術后(手術1年后)經踝關節量表(Kofoed)評價，總分為100分，評分與踝關節功能正相關。③骨再生評價指標：分別于術前、術后1月末采集患者空腹靜脈血離心后，經ELISA(北京科瑞美)檢測患者血清成纖維細胞生長因子-2(fibroblast growth factor-2，FGF-2)、轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)水平。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

兩組患者手術時間無統計學差異(P>0.05)，研究組術中出血量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較

2.2 兩組患者Kofoed評分比較

術后兩組患者Kofoed評分均升高(P<0.05)，且研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術前后Kofoed評分對比(分，

2.3 兩組患者骨再生因子水平比較

術后1月末兩組患者FGF-2、TGF-β1均升高(P<0.05)，且研究組高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組FGF-2、TGF-β1水平對比

2.4 兩組患者并發癥

研究組并發癥發生率14.6%低于對照組31.9%(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較(n，%)

3 討論

脛骨多段骨折泛指脛骨處出現多段骨折現象，多段骨折可增加復位治療難度，影響患者預后[5]。目前常規治療方案為MIPPO，借助于外側解剖鎖定鋼板，具有固定牢靠、切口較小、操作簡單等優點，可降低對骨折斷端區血管的損傷，促進患者術后新骨再生，一定程度上改善患者預后[6]。但因脛骨多段骨折患者所需固定螺釘數量偏多、鋼板工作距離偏短，可導致骨折斷端出現應力遮擋[7]，影響骨折局部血運，抑制骨痂形成，導致患者術后踝關節功能恢復較慢，傷口感染、畸形愈合、骨不連等術后并發癥發生率較高。轉變復位方案是促進患者踝關節功能恢復、改善患者預后的關鍵。

交鎖髓內釘內固定時無需剝離過多骨折斷端處的骨膜及軟組織，可最大限度降低對骨膜組織的損傷；擴髓后可于髓腔內形成大量松質骨骨屑，可充當自體骨植骨充填于骨折處，松質骨中富含骨髓基質細胞，可有效促進骨折愈合[8]。主釘與骨內膜之間及髓內釘螺釘與釘孔之間形成的微動可有效刺激骨折處外骨痂的形成、促進骨折盡快愈合。交鎖髓內釘系軸心固定，可提供充分的靜力及動力固定，可促進患者早期功能康復訓練[9]。同時具有彈性緊嵌功能，可減少對骨膜的壓迫，刺激骨膜分泌促進骨骼再生的生物活性因子，加快骨折愈合進程，減輕骨折區域疼痛，提高患者主動鍛煉意愿性，促進踝關節功能恢復[10]。

本研究中，兩組患者手術時間無明顯差異，研究組術中出血量低于對照組，骨折愈合時間短于對照組，表明交鎖髓內釘內固定治療應用脛骨多段骨折可降低術中出血量、促進患者骨折愈合。黃國鋒等[11]發現，與MIPPO治療相比，經交鎖髓內釘內固定治療的脛骨多段骨折患者的術中出血量較低，骨折愈合時間較短，與本研究結果基本相符。兩組患者均需行切口、置入內固定生物材料，故其手術時間無明顯差異；MIPPO復位時，需切開小腿前外側以暴露骨折遠近端皮膚及皮下組織、深筋膜，對骨折周圍的軟組織損傷較大，導致術中出血量較多，骨折愈合時間較長。交鎖髓內釘內固定治療時，只需沿髕骨下極至患者脛骨結節行較小縱形切口以暴露髕韌帶，無需損傷過多軟組織，可最大限度降低對骨折斷端的血運破壞，促進患者骨折愈合。

Kofoed量表系評價患者踝關節功能的指標，其評分與踝關節功能正相關。FGF-2、TGF-β1系骨再生因子，其中FGF-2可刺激新生血管形成及周圍神經生長、加速軟骨損傷修復、改善骨膜血運、刺激骨鈣化以促進骨小梁重建及更新塑造。TGF-β1可刺激間質細胞分泌Ⅱ型膠原及蛋白聚糖，通過抑制破骨細胞形成、介導破骨細胞凋亡、刺激成骨細胞分裂、促進纖維結合蛋白合成來促進骨形成，此外可通過促進間充質干細胞分裂增殖以促進成骨細胞及軟骨細胞分化，從而誘導新骨質形成。本研究中，術后研究組Kofoed評分、術后1月末FGF-2、TGF-β1 高于對照組，表明交鎖髓內釘內固定治療脛骨多段骨折可刺激骨再生因子分泌來促進骨折愈合，有利于康復鍛煉，促進踝關節功能恢復。交鎖髓內釘內固定時可最大限度減少對骨折斷端處的骨膜及軟組織的破壞，保護骨折斷端處的血運及神經調節功能，為骨折愈合提供適宜的修復環境，促進成骨細胞的分裂、抑制破骨細胞的增殖；同時交鎖髓內釘內固定可保持骨折斷端一定幅度的微動，從而刺激局部骨痂形成，促進骨折愈合，有利于早期康復訓練的開展；此外交鎖髓內釘采用軸心固定設計，可提供穩定的生物力學支持，促進患者早期開展功能康復訓練，喚醒骨折斷端處神經支配活性，進一步促進踝關節功能恢復。

筆者研究發現，研究組并發癥發生率顯著低于對照組，表明交鎖髓內釘內固定治療應用于治療脛骨多段骨折可改善患者預后。交鎖髓內釘內固定通過減少對骨折斷端處骨膜的壓迫及周圍軟組織的損傷，可減少切口面積，降低傷口感染發生率；通過提供軸心固定的穩定性力學支持，可促進早期功能康復訓練的開展，降低畸形愈合發生率；通過最大限度保留骨折斷端處解剖生理結構，可改善患者局部血運，刺激骨再生因子的分泌，促進新骨形成及骨折愈合，降低骨不連發生率。

交鎖髓內釘內固定治療應用于治療脛骨多段骨折可通過降低術中出血量、刺激骨再生因子分泌來縮短骨折愈合時間、促進踝關節功能恢復、改善患者預后，可臨床推廣。