改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定對三踝骨折愈合的影響

陳軍輝

(郾城區中醫院骨科，河南 漯河 462300)

三踝骨折指內踝、外踝、后踝同時骨折的情況，是常見骨科下肢疾病，約占全身骨折的3.9%[1]。三踝骨折治療不當可引起踝關節穩定性降低，導致踝關節不穩及應力集中，進而引發踝關節創傷性關節炎，降低患者生活質量[2-3]。三踝骨折多需行手術治療，現階段臨床可選擇的手術方案較多，常規踝關節外側入路聯合內側復位固定可使骨折端良好固定，為骨折愈合及踝關節功能改善奠定基礎。但長期隨訪發現，術后易出現功能不佳，影響生活質量[4]。筆者探究改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定對術后骨折愈合時間及生活質量的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月至2019年12月，筆者所在醫院收治的65例三踝骨折患者，根據治療方案不同分為對照組與觀察組。對照組32例，女12例，男20例；年齡23～66歲，平均(42.1±9.7)歲；損傷原因：交通事故致傷13例，高空墜落致傷9例，摔傷7例，其他3例；Lauge-Hansen踝關節骨折分型：旋后外旋型17例、旋前外旋型4例、旋前外展型11例。觀察組33例，女11例，男22例；年齡22～68歲，平均(43.2±10.3)歲；損傷原因：交通事故致傷16例，高空墜落致傷8例，摔傷6例，其他3例；Lauge-Hansen踝關節骨折分型：旋后外旋型19例、旋前外旋型4例、旋前外展型10例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均經X線片、CT等檢查確診。②需接受外科手術治療。③意識清醒，可配合該次研究。④患者及家屬均知情并簽署知情承諾書。排除標準：①陳舊性三踝骨折。②血液系統疾病。③精神系統疾病。④合并其他骨折。⑤心、肝、腎功能異常。

1.3 方法

觀察組給予改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定治療，俯臥位并使用氣囊止血帶，全麻或腰硬聯合麻醉，緊貼腓骨后緣，由踝尖向上走行，做7～15 cm切口，逐層切開局部皮膚、皮下組織，顯露腓骨長短肌腱、腓骨下段(注意保護腓淺神經、腓腸神經)。清理并復位外踝骨折端，對于螺旋形、長斜形骨折，先進行螺釘固定(與骨折線垂直)，再根據具體骨折類型選擇腓骨外側、后側固定(解剖鋼板)。于踝穴水平以上切開腓骨后緣筋膜，分離腓骨長短肌肌腱，插入骨膜剝離器向前、向下復位骨折塊并臨時固定(克氏針)。確認關節面解剖復位滿意后(C型臂X線機)，自后向前用空心螺釘有效固定(1～2枚)。內側入路行內踝復位、固定處理。術后給予常規抗感染治療，術后第2 天行踝關節屈伸活動。對照組給予常規踝關節外側入路聯合內側復位固定治療，全麻或腰硬聯合麻醉，沿外踝后緣做8 cm踝關節內側手術切口，依次處理后踝、外踝、內踝，手術操作與術后處理均同觀察組。

1.4 觀察指標

①術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后骨折愈合時間。②并發癥。③術前、術后3個月Baird-Jackson評分系統、生存質量測定量表(WHOQOL-100)評分。Baird-Jackson評分系統包括行走能力、疼痛、工作能力、穩定性、踝關節運動、跑步能力等項目，總評分范圍0～100分，分數越高，踝關節功能越優。WHOQOL-100包括生理、心理、社會關系、獨立性等內容，總評分0～100分，分數越高，生活質量越優。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 手術相關指標分析

觀察組術中出血量低于對照組，手術時間、術后住院時間、術后骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術相關指標分析

2.2 并發癥

觀察組無并發癥發生，對照組發生骨折再移位1例，感染1例，內固定物異常2例，骨折畸形愈合1例，創傷性踝關節炎1例，發生率18.75%(6/32)。觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=4.763，P<0.05)。

2.3 Baird-Jackson評分系統、WHOQOL-100評分

術后隨訪3個月，觀察組脫落1例，對照組未出現脫落病例。術后3個月觀察組Baird-Jackson評分系統、WHOQOL-100評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 Baird-Jackson評分系統、WHOQOL-100評分分析(分，

3 討論

三踝骨折是較為嚴重的踝關節損傷，常見發病原因包括交通事故、摔傷、高處墜落等。近年來，隨我國經濟建設步伐加快、建筑及交通運輸等行業迅猛發展，其發病率顯著升高[5]。三踝骨折主要表現為踝部腫痛、踝關節畸形、足踝活動受限等，未及時采取有效治療措施，可導致創傷性關節炎、殘疾等嚴重后果[6]。故針對此類病患，如何提供正確有效的治療方案是現階段廣大醫務工作者關注重點。

三踝骨折大多需行手術治療。傳統觀念認為，腓骨或外踝骨折復位固定后，后踝骨折塊也得到一定程度復位，可僅行短期石膏托固定。而最新生物力學研究顯示，骨折<25.0%關節面的后踝骨折，可引起不同程度距骨后移伴踝關節半脫位，若不及時精確復位與固定，發生創傷性關節炎的風險顯著增加[7]。研究表明，后踝骨折面臺階>1 mm的三踝骨折患者，應予以手術矯正，使之解剖復位[8]。踝關節解剖關系特殊，尤以后踝骨折更甚，故傳統前外側、前內側手術入路均無法對后踝骨折進行有效處理。且由于后踝骨折部位內植物阻擋，及脛骨遠端關節面解剖外形特殊，導致術中透視復位后踝骨折塊可能存在較高的殘留關節面臺階風險，利用拉力螺釘固定薄層骨片也難以獲得滿意效果[9]。因此，目前，三踝骨折復位內固定主流順序為外踝-后踝-內踝，利于首先對外側柱重建，使內踝自然復位、固定。但既往常規踝關節外側入路聯合內側復位固定手術方案不利于后踝顯露與整復，增加術中操作難度及局部組織損傷風險，不利于取得良好預后。

近年來，改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定已應用于臨床，具有以下優勢：①脛腓骨后肌肉、神經、血管等組織及足踝細微組織結構可有效顯示，提高手術操作準確性。②后外側入路可顯著降低手術操作損傷踝關節周圍軟組織的風險，保護骨折端血供，降低術后并發癥發生率。③有效顯露脛骨遠端骨折塊，術野清晰、過程安全，一次性解決外踝、后踝骨折問題，有效提高手術質量及安全性[10]。筆者研究結果顯示，觀察組術中出血量低于對照組，手術時間、術后住院時間、術后骨折愈合時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組，術后3個月觀察組Baird-Jackson評分系統、WHOQOL-100評分高于對照組(P<0.05)。表明改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定治療三踝骨折安全有效。

綜上可知，改良踝關節后外側入路聯合內側復位固定治療三踝骨折患者，具有手術時間短、術中出血少、術后恢復快等優勢，并可縮短術后骨折愈合時間，促進踝關節功能恢復，提高WHOQOL-100評分。