藥師對居家慢病患者開展藥學服務實踐探討

周 芳，賈 暖，王念吾，王玉琨*

(1 南方科技大學醫院藥事部，深圳 518055；2 南方科技大學醫學院，深圳 518055)

2012年，在衛生部等15部門聯合制定的關于印發《中國慢病防治工作規劃(2012—2015年)》的通知中提到，我國慢病形勢嚴峻，現有確診患者2.6億例，因慢病導致的死亡人口占全國總死亡人口數的85%[1]。慢病病程長且患者需院外服用多種藥物治療，而我國居民對疾病自我管理知識掌握嚴重不足[2]。由于藥物使用不當或自我管理不佳導致病情加重時有發生，給個人、家庭及社會帶來諸多挑戰和負擔。2006年世界衛生組織與國際藥學聯合會進一步強調藥師對患者的直接照顧[3]。目前藥師主導的慢病管理項目在澳大利亞、美國、英國等國家開展并取得了較好效果[4-5]。

居家藥學服務是醫院藥學服務在醫院外的延伸，藥師需走入社區居民家庭，主要圍繞合理用藥、安全用藥、提供個性化的藥學服務，為醫院藥師的轉型和發展提供了一個機遇和挑戰。藥物治療管理(medication therapy management，MTM)在美國已是納入醫保范圍的、成熟的藥學服務，主要服務對象是慢病、多重用藥患者。本文旨在采用藥物治療管理服務策略及對家庭藥箱進行管理，以及筆者對居家慢病患者開展藥學服務的實例和體會，為今后開展工作提供參考。

1 藥物治療管理

1.1 藥物重整

藥物重整指獲得患者當前完整、準確的用藥清單，比較正在應用的所有藥物方案與藥物醫囑是否一致或合理的過程[6]。慢病患者具有經常住院、就診或自行購買藥品等行為特點，在出入院或在不同醫師、藥店間轉換時，可能會由于溝通/交接不當而出現用藥差錯。藥師通過梳理、整合患者目前用藥醫囑來實現藥物治療的準確性和連續性，減少用藥差錯和藥品不良反應。

案例1為67歲女性患者。半個月前診斷為腦梗死、高尿酸血癥，有2年多的高血壓病史，美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分為0分，未接受溶栓治療。藥師跟蹤隨訪進行藥物重整時發現：① 患者訴阿司匹林說明書記載其可誘發痛風，因此自行停藥。② 在藥店自行購買護胃藥物奧美拉唑腸溶膠囊。藥師解釋阿司匹林是預防腦梗死再發的藥物，不能隨意停用，高尿酸血癥不是使用阿司匹林的禁忌證，可積極服藥控制尿酸水平、服碳酸氫鈉堿化尿液、多飲水來增加尿酸的排出。患者因腦梗死需服氯吡格雷聯合阿司匹林21天[7]，前者經肝藥酶CYP2C19代謝轉化為活性物質，而質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)與CYP2C19具有較高的親和力，影響氯吡格雷的生物轉化，奧美拉唑對氯吡格雷抑制作用明顯，因此建議患者換用泮托拉唑或雷貝拉唑[8]。

案例2為61歲男性患者。診斷為高血壓 3級(很高危)、2型糖尿病、糖尿病腎病、骨質疏松。患者既往服用氨氯地平聯合纈沙坦控制血壓尚可。近日聽朋友介紹羅布麻葉泡水喝可降血壓，自認為中藥不良反應小，擔心纈沙坦會致腎臟損傷因此停藥。藥師告知患者羅布麻葉不是一線降壓藥物，只能輔助降壓，不良反應尚不明確，纈沙坦在降壓同時還可延緩腎功能進展，建議停用羅布麻葉，繼續原方案治療，定期檢測腎功能和血鉀變化。患者最近腰背酸痛，自行購買電視廣告藥品“祛風舒筋丸膠囊”，藥師查看該藥物，發現無批準文號(國藥準字)，藥瓶標有“特效”、聯系人及電話等字眼，判斷此藥為假藥，建議停用，要求患者及時規范就診。

1.2 行動計劃制定與用藥指導

藥物治療相關行動計劃是藥師對患者的用藥情況與健康狀況進行綜合評估后，制定的下一步藥物治療方案的文件，由藥師和患者共同完成，內容為患者可執行、藥師工作范圍內的用藥內容。計劃制定適用于SMART原則，即明確性(specific,S)、可測量性(measurable，M)、可實現性(achievable，A)、實際可行性(realistic，R)、時限性(time-limited，T)。用藥指導包括服藥注意事項、可能出現的不良反應以及日常生活監測指標及頻率等。

案例3為68歲男性患者。身體質量指數(BMI) 20 kg/m2，患有冠心病(不穩定性心絞痛、心功能Ⅱ級)2年、高血壓3級(很高危)2年，糖尿病史10年，高脂血癥1年多，胃食管反流病史14年，長期吸煙史40余年(每天約吸煙40支)，長期飲酒40余年(30余度白酒，每天約喝7兩)，無食物、藥物過敏史，每天服用多種藥物，但并不十分清楚這些藥的名字，偶爾會漏服藥物，Morisky用藥依從性評分為4.5分。半月前血脂4項：總膽固醇(TC)6.34 mmol/L、甘油三酯(TG)1.69 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.91 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.70 mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1C)10.10%，血壓124/68 mmHg(平穩)，心率56～68次/分(靜息狀態)。服用藥物：阿司匹林腸溶片0.1 gqd；匹伐他汀鈣分散片2 mgqn；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mgqd；厄貝沙坦片0.3 gqd；苯磺酸氨氯地平片5 mgqd；門冬胰島素30注射液16 U，ih早餐前、10 Uih晚餐前。對患者個人藥物記錄回顧性分析后共同制定下一步行動計劃，具體如下。

① 疾病指標監測：自我監測血壓并記錄，根據《中國老年高血壓管理指南》[9]及《中國高血壓防治指南2018》[10]，對于80歲以下的高血壓伴冠心病患者血壓控制目標為<140/90 mmHg(Ⅰ,A)，如能耐受可降至<130/80 mmHg(Ⅱa，B)。該患者血壓達標且控制平穩，建議每周自測1～2天血壓，早晚各1次；最好在早上起床后、服降壓藥和早餐前、排尿后，固定時間自測坐位血壓。詳細記錄每次測量血壓具體日期、時間及所有血壓讀數[11]，若超過140/90 mmHg，建議心內科門診調整藥物治療方案。

晨數脈搏并記錄：藥物控制要求靜息心率降至55～60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可將心率降至50次/min。β受體阻滯劑競爭性抑制循環中兒茶酚胺對心肌的作用，通過減慢心率、降低血壓及減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量，減少患者心絞痛發作，增加患者運動耐量。應小劑量開始逐漸增至患者最大耐受劑量[12]。患者靜息心率為56～68次/min，暫無胸悶胸痛等不適，暫不調整劑量，囑其密切監測心率并記錄。

血脂目標值及復查時間：患者已經發生動脈粥樣硬化性心血管疾病，危險分層為極高危，LDL-C目標值應<1.8 mmol/L[13]。該患者LDL-C 3.91 mmol/L，未達標，患者目前服用匹伐他汀2 mgqn(非首次，也未調整用量)，建議繼續服用藥物，3～6個月內復查血脂、肝功能及肌酸激酶[13-14]。

血糖目標值及復查時間：患者空腹血糖目標值4.4～7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白應<7.0%[15]。患者血糖未達標，建議內分泌科門診咨詢，3個月內復查1次糖化血紅蛋白。居家自我監測空腹血糖及三餐后血糖，并做好記錄。

② 生活方式的改善：低糖、低脂、低鈉飲食，食鹽攝入量限制在每6 g以內；每周至少5天以上、每次30 min有氧體育鍛煉、維持理想體重(BMI 18.5～24.9 kg/m2)、戒煙、限酒、改善睡眠、注意保暖、情緒管理等[14]。

③ 用藥教育指導：告知患者用藥依從性的重要性，不可自行隨意停藥或增減量。藥物服用療程：患者目前血脂控制欠佳，3～6個月后根據檢測指標調整匹伐他汀的服用劑量和療程，患者血糖波動大，必要時內分泌科隨診調整降糖藥物方案，其余藥物無不良反應長期服用。制作服藥計劃卡見表1。

表1 藥學服務后患者服藥計劃卡

1.3 隨訪評估

藥物治療管理需要為患者的長期藥物治療提供監護，定期有效的隨訪可得到實際的臨床指標或化驗數值，評估患者疾病控制情況,了解藥師干預方案的實施情況和問題的改善情況,收集不良反應以確定藥物治療的安全性,必要時進行干預方案的調整或轉診。

對案例3中的患者在制定行動計劃1個月后電話隨訪，患者自訴血壓及靜息心率在目標范圍內，規律服藥后未再發胸痛且無其他特殊不適，內分泌科門診調整門冬胰島素30注射液劑量為20 U，bid(早餐前、晚餐前)，患者訴自我監測血糖控制尚可，用藥依從性評分上升至6.75分。3個月后患者在休息中突發胸痛反復數次，每次持續不足1 min緩解，入院治療復查血脂、肝功能及肌酸激酶，LDL-C為3.81 mmol/L，肝功能及肌酸激酶均正常，血脂未達標，無不良反應，換用阿托伐他汀鈣片20 mgqn，囑其6周內再次復查血脂等指標[13-14]。復查糖化血紅蛋白為7.1%，基本達標。加用硫酸氫氯吡格雷 75 mgqd雙聯抗血小板治療至少3個月，考慮出血風險增加，建議患者多關注有無牙齦、皮膚、血尿、黑便等異常情況。抗血小板藥物可增加患者潰瘍性胃黏膜損傷的風險，患者具有年齡>65歲、正在服用雙聯抗血小板藥物2個高危因素，建議聯合應用PPIs[8]。

2 家庭藥箱的管理

我國家庭藥箱使用率高達94.5%[16]。目前家庭藥箱的管理及使用缺乏專業人士指導，普遍存在家庭成員自身醫藥知識不足等問題。藥師為居家慢病患者進行效期藥品管理、藥品存放指導、藥品回收等服務，可保障患者藥物治療效果、減少藥品不良事件發生以及避免藥品資源浪費。

案例4為62歲男性患者。基礎疾病有2型糖尿病、冠心病。收集信息時發現藥箱存放在臥室飄窗，藥箱里所有藥品混雜在一起，硝酸甘油開封超過半年時間，“7天”小藥盒里放著被拆開的藥物，已經開啟的地特胰島素冷藏于冰箱，詢問得知平時過期藥品會直接丟棄在生活垃圾桶。藥師指導患者及家屬正確閱讀說明書貯存要求，藥箱要存放干燥陰涼處，遮光密閉保存；地特胰島素尚未使用時應冷藏于2～8 ℃冰箱中(勿接近冰箱的冷凍室)，已經開啟使用置于室溫下(低于30 ℃)6周內可安全有效使用；硝酸甘油開啟后有效期為3個月；不建議提前拆開藥物存放在小藥盒里；急救與常規藥品、內服與外用藥品分類存放；將定期清理的過期變質藥品送到藥品回收定點單位或回收箱等。

3 建議與思考

3.1 建議統一規范的針對居家慢病患者開啟藥學服務模式

根據藥物治療方案的評估區分普通患者及用藥復雜患者。對未發現藥物治療相關問題、無需調整用藥方案的普通患者，常規教育其服藥注意事項、不良反應、監測指標和頻率等；對特殊給藥裝置或居家監測儀器等進行操作指導；針對服用5種以上藥物慢病患者或服用高警示藥品或近期有發生藥物不良反應的患者進行重點監護和管理。其主要服務內容及步驟包括：收集藥物治療相關信息(包括疾病、患者和藥品信息等)、評估用藥方案與藥物重整、行動計劃制定與用藥教育、跟蹤隨訪等。

3.2 藥師自身綜合服務能力的提升

公眾對用藥健康教育照顧的需求日益增長，藥師需具備扎實的專業基礎，掌握慢病藥物治療專業相關知識技能，告知患者的知識必須基于藥品說明書、指南、專家共識、權威文獻，要做到有據可查，確保傳達信息的準確性、及時性和真實性。盡量創造輕松安全的環境、通過有效溝通交流了解患者內心真實的想法，給予患者及時有效的反饋，運用同理心去表達、聆聽、理解與關心，建立相互尊重、信任和開放的合作關系，保障藥學服務質量。

3.3 小結

伴隨我國人口老齡化進程的加快及慢病發病率的逐年升高，藥師的工作逐漸從藥房轉入臨床、社區以及居家。以患者為中心、問題為導向、藥物治療管理為服務策略的針對居家慢病患者開展的全方位藥學管理服務，鼓勵患者全程參與管理自身疾病及藥物治療是開展藥學工作新的切入點，在一定程度上滿足了公眾對健康照顧的需求。同時，在服務實踐過程中我們也深刻體會到，藥師只有不斷提高自身綜合素質及專業水平，才能更好地服務于患者。