蔡炳勤教授采用中醫治療甲狀腺癌圍術期的經驗總結

江思靜 王建春 陳鈴

[摘要] 隨著社會經濟的發展，全民健康體檢時甲狀腺超聲的普及，甲狀腺惡性腫瘤已成為全球發病率增長最快的惡性腫瘤，甲狀腺惡性腫瘤的診療問題也越來越受到關注。一般來說，外科手術治療是臨床上公認首選的治療方法。直接祛除癌灶的治療特點，也是中醫“祛邪”方法之一，能明確地幫助甲狀腺惡性腫瘤患者提供較高的生存率。中醫的辨證施治原則認為，應該為每例甲狀腺惡性腫瘤患者提供更加全面、個體化的治療方案。蔡炳勤教授秉承中醫治療理論，結合“祛邪護正”“扶正祛邪”“調理氣機”“藥物歸經”“陰陽平衡”等中醫經典遣方用藥原則在甲狀腺癌圍術期的中醫治療中取得了較好臨床效果。

[關鍵詞] 蔡炳勤;甲狀腺惡性腫瘤;圍術期;辨證施治;中醫治療原則

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（b）-0175-04

[Abstract] With the development of social economy and the popularization of thyroid ultrasound during the national health checkup， thyroid malignant tumors have become the fastest growing malignant tumors in the world. The diagnosis and treatment of thyroid malignant tumors are also receiving more and more attention. Generally speaking， surgical operations treatment is the clinically recognized preferred treatment method. The treatment feature of removing cancerous lesions directly is also one of the traditional Chinese medicine “eliminate evils” methods， which can clearly help patients with thyroid malignant tumors to provide a higher survival rate. The principle of dialectical treatment of traditional Chinese medicine believes that each patient with thyroid malignant tumor should be provided with a more comprehensive and individualized treatment plan. Professor Cai Bingqin adheres to the theory of traditional Chinese medicine treatment， combining “eliminating pathogen and strengthening vital qi” “strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor” “conditioning qi movement” “medicine channel tropism” “balance of Yin and Yang” and other classic Chinese medicine principles in the perioperative period of thyroid cancer has achieved good clinical efficacy in the treatment of traditional Chinese medicine.

[Key words] Cai Bingqin; Thyroid malignancies; Perioperative period; Dialectical treatment; Treatment based on syndrome differentiation; Principles of traditional Chinese medicine treatment

近年來，甲狀腺癌發病率增長迅速。一份有關29個癌癥組的流行病學研究顯示[1]：從1990年至2017年甲狀腺癌的年齡標準化發病率（ASIR）達到了49.3%，與其他28種癌癥比較增幅最大，甲狀腺癌已成為全球發病率增長最快的惡性腫瘤。自2015年開始，甲狀腺癌已成為我國女性最常見的惡性腫瘤[2]。因此，近年來有關甲狀腺癌的診療備受關注[3-5]。目前甲狀腺癌的首選治療方法為手術治療，已有對照研究發現外科手術較化療治療效果更好[6]。采用手術方式治療甲狀腺癌的重點在于祛除癌灶[7-8]，未能個體化、全面的制訂治療方案，患者的術后恢復顯得較為困難。蔡炳勤教授是廣東省名中醫，嶺南瘍科流派傳承人，多年來在利用中醫藥治療甲狀腺癌圍術期方面有獨到的見解，并取得了一定的臨床效果，具體經驗概述如下：

1 甲狀腺癌的中醫概述

甲狀腺癌中醫名“石癭”。《諸病源候論》曰：“癭者，由憂恚氣郁所生。”“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病。”古現代醫家一致認為，情志不暢、飲食水土導致的氣郁、痰凝、血瘀是甲狀腺癌形成的主要原因[9]。

2 蔡教授的治療經驗

2.1 “祛邪護正”與“扶正祛邪”

中醫認為人體疾病的發展是正邪斗爭互為消長的過程，疾病產生的根本原因是正氣不足。如張仲景《金匱要略》云：“不遺形體有衰，病則無由入其腠理。”中醫體質學說認為，人體體質即人體正氣水平，正邪關系是決定疾病預后的關鍵[10]。“祛邪護正”與“扶正祛邪”為中醫治療疾病的基本原則。蔡教授認為，臨床上應將患者自身體質與疾病所處的不同階段相結合，從而選擇不同的治療原則指導臨床疾病護理及遣方用藥。

2.1.1 祛邪護正? “發于足指，名曰脫疽，其狀赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”出自《靈樞·癰疽篇》，記載了截趾術治療血栓閉塞性脈管炎。自古以來，手術切除本就不是西醫所獨有，蔡教授認為手術是中醫外治法中一種“祛邪”的手段，用手術切除的方法治療甲狀腺癌，亦屬“祛邪”。但無論是予何種方式“祛邪”，甲狀腺癌的治療目標都應是“祛邪不傷正亦或少傷正”[11]。同理，外科手術這一“祛邪”方法的應重視“護正”。

大部分患者術前易處于緊張、焦慮等狀態，增加術后應激反應可能性，并影響患者預后水平[12]。姜家康等[13]認為情志不遂則氣滯痰凝，甲狀腺與厥陰經脈相系，易侵易擾。同樣，有研究[14]從肝論治甲狀腺癌，亦是重視情志因素在疾病演變過程中的作用。

蔡教授認為甲狀腺患者圍術期處理原則應以“護正”為主題進行，手術前后與家屬及患者溝通病情時應進行必要的心理疏導，避免患者因情志過極而損傷正氣，影響手術甚至術后的早期恢復。若患者焦慮過度，此焦慮情緒對疾病變化亦因亦果，此時除心理疏導外，需結合中醫藥治療，效果尚可[15-16]。

《素問·至典要大論》記載發汗后“服已須臾，吸熱稀粥一升余”。《素問·陰陽離合論》和解表里時以“人參之微甘微溫者預補其正氣”。此皆為“護正”法。蔡教授亦認為現代臨床治療應借鑒古法，術后患者護正時應注重食養等生活調理。

藥物調理方面，甲狀腺位于頸部，屬上焦，風為陽邪，易襲陽位，故甲狀腺癌術后正氣虛弱時容易感受風邪。風邪與痰相結，容易化熱。手術亦能致局部氣血淤滯。蔡教授認為，此時治療應以疏風清熱化痰、兼以活血化瘀為主，方劑選用牛蒡解肌湯為宜，牛蒡解肌湯含牛蒡子、荊芥、梔子、牡丹皮、玄參、夏枯草等藥，可解表清熱，活血化痰。此外，驅邪不忘扶正，還應酌情加入陳皮、茯苓、白術等健脾護正之品。

甲狀腺癌術后早期并發癥如出血、低鈣血癥等，治療原則應是快速改善患者癥狀（即“祛邪”）的基礎上加快患者術后恢復（即“護正”）。

2.1.2 扶正祛邪? 蔡教授認為甲狀腺癌術后預防復發要點就在于重視“扶正”的思想。甲狀腺癌術后患者需要內分泌治療，補充甲狀腺激素同時抑制甲狀腺癌的復發。因個體化差異，服用甲狀腺激素而出現厭食、心悸、失眠等問題臨床常見。故有學者認為甲狀腺癌術后藥物替代治療的劑量需要個體化[17]。

吳秀玲[18]通過扶正驅邪理論指導制成扶正驅邪湯，用于晚期腫瘤患者的治療，取得良好臨床效果。對于甲狀腺惡性腫瘤術后，蔡教授利用“扶正以祛邪”的思想指導臨床組方用藥往往效果顯著。中醫認為，人體一身之正氣，本于元氣，人體元氣承于先天，養于后天。在“扶正”組方用藥之時，蔡教授善辨五臟陰陽虛實。若術后患者已年過六旬，臟腑漸虛，失眠健忘、心悸氣短，則“肝腎不可不扶”，當用山萸肉、牛膝、當歸、熟地之品;若年輕患者，雖或未有外邪侵繞之主訴，但舌脈虛像，厭食納差，也應注意酌情使用白術、茯苓等補益脾胃之藥。

2.2 “調理氣機”與“歸經理論”貫徹整個疾病治療過程

2.2.1 調理氣機? 甲狀腺癌屬中醫學癭病范疇，癭病為有形之邪，臨床可見頸前腫物，總歸于“痰結”，而痰的形成則多歸于氣郁。李玉波等[19]對氣郁的主要成因中總結道：肝主疏泄，調暢情志，情志之郁影響肝調暢氣機功能引起氣郁，氣郁可化火，煉液為痰，也可直接生痰。

清代蕭塤《女科經論》云：“婦人以血為本，婦人從于人凡事不得行，每致憂思忿怒，郁氣思多……。”葉天士《臨證指南·淋帶案》亦云“女子以肝為先天”，肝為情志之官，七情傷肝，直接影響肝之條達。甲狀腺惡性腫瘤婦人多見，恰恰印證這點。

蔡教授遵循中醫基礎理論，融匯貫通古現代醫家思想，指出在預防甲狀腺惡性腫瘤復發方面，遣方用藥應注意藥物升降特效，注重調理氣機。他認為“無郁不成痰，無痰不成塊”，故擅用柴胡疏肝散作為基礎方，結合氣機調理作用的藥對全身臟腑氣機進行調理。如：疏肝解郁方中加用杏仁、桔梗等宣降肺氣的藥，所謂“肝氣升于左，肺氣降于右”來調理一身氣機。

2.2.2 歸經理論? 翟金海等[20]在探討張元素譴藥制方論形成的理論淵源中提出，張元素結合經絡學說、六經辨證學說、臟腑辨證理論，創立了分經論治、藥物歸經學說。藥物歸經理論的提出補充了唐朝以前中藥學理論體系中的不足，增強后世醫家在藥物使用上的靶向性[21-22]。

李莉等[23]通過檢索共收集治甲狀腺結節方劑137首，其中頻次最高的前10味中藥分別是柴胡、郁金、香附、茯苓、白芍、夏枯草、枳殼、貝母、青皮、法半夏，通過對藥物性味歸經的規律進行總結分析發現甲狀腺結節方劑用藥其病位在肝，主要藥物為歸經中的肝膽藥物。

此外，蔡教授認為甲狀腺解剖位置位于人體頸部，甲狀腺癌患者病位則屬人體上部。甲狀腺癌術后調理方面，蔡教授善用風藥，如升麻、柴胡、葛根，以升發脾胃清陽，升發少陽之氣。即李東垣《蘭室秘藏·頭痛門》云：“高巔之上，唯風可到，故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也。”

2.2.3 方性平和? 《素問·生氣通天論》：“陰平陽秘，精神乃治;陰陽離決，精氣乃絕。”蔡教授認為“陰平陽秘”是人體最佳生命活動狀態。健康的身體在于人體陰陽的協調。陰陽失調就會引發各種疾病。趙艷等[24]對明代醫家組方原則進探討，認為眾多名方諸如左歸丸、定喘湯、百合固金湯等，均以陰陽五行原則為指導。

蔡教授在總結古代醫家的組方經驗中指出，甲狀腺惡性腫瘤術后用藥多溫補，組方用藥時應注重協調陰陽，保方性平和，以防溫燥太過，耗傷體內陰液，多發變證。

3 典型病案

患者，女，69歲。2018年7月12日于廣東省中醫院大學城醫院甲狀腺診療中心擬行手術治療，患者發現頸前腫物可隨吞咽上下移動。舌淡，苔薄白，脈弦滑。術前甲狀腺彩超提示：右側中部甲狀腺結節，甲狀腺影像報告和數據系統分類與描述（TI-RADS）4B類;甲狀腺內其余結節，TI-RADS 3類;甲狀腺抗體2項：抗甲狀腺球蛋白抗體703.77 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體>2000.00 IU/mL;甲狀腺功能（甲功）5項未見明顯異常。中醫診斷：肉癭，西醫診斷：甲狀腺腫物（可疑甲狀腺惡性腫瘤）、橋本甲狀腺炎。術中冰凍提示：右側甲狀腺腫物為甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶大小7 mm×6 mm。追加手術方式：右側甲狀腺全部切除+左側甲狀腺次全切除術+頸部淋巴結清掃術。術后中醫診斷為“石癭”，西醫診斷：甲狀腺乳頭狀微小癌（右側）、結節性甲狀腺腫（左側）、橋本甲狀腺炎。

患者術后第1天患者出現發熱，體溫最高38.7℃，伴術口疼痛，咽癢、咽痛，咳嗽咳痰，納眠一般，二便調，舌暗紅、苔薄黃，脈弦滑。蔡教授查房后提示：患者辨證為風熱痰凝血瘀，治應以疏風清熱化痰、兼以化瘀、固護正氣，方劑選用牛蒡解肌湯加減：牛蒡子10 g、荊芥15 g、薄荷10 g、連翹10 g、牡丹皮10 g、石斛10 g、梔子15 g、玄參10 g、夏枯草15 g、白術15 g、茯苓15 g。水煎服。

患者術后第2天無發熱，痰少，納眠改善，癥狀明顯好轉。囑原方續服2劑。

2019年8月12日門診復診：患者因“甲狀腺癌術后1年余，失眠伴心慌1周”就診。術后持續服用100 μg優甲樂內分泌抑制治療，近期出現失眠，夜難入睡，易驚醒，心慌，無胸悶痛，納一般，二便調，舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。甲狀腺彩超及頸部淋巴結彩超未見明顯腫瘤復發和轉移征象;甲功5項：促甲狀腺激素（TSH）：0.077 mIU/L，游離四碘甲狀腺素（FT4）：25.88 pmol/L，四碘甲狀腺素（T4）：158.2 nmol/L;甲狀腺抗體2項：抗甲狀腺球蛋白抗體603.47 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體>2000.00 IU/mL。辨證為氣虛痰瘀阻絡，治以補氣活血化痰，方選桃紅四物湯加減。藥物：桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g、白芍10 g、柴胡15 g、佛手10 g、枳殼10 g、升麻15 g、葛根15 g、白術10 g、夜交藤10 g、茯神15 g、瓜蔞皮15 g、苦杏仁10 g。共7劑，水煎服。

2019年8月20日門診復診：上方7劑后，患者失眠明顯改善，無明顯心慌等不適。復查甲功：TSH：0.037 mIU/L，T4未見異常;甲狀腺抗體2項：抗甲狀腺球蛋白抗體204.47 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體450.00 IU/mL。滿足甲狀腺癌內分泌抑制治療目標，且治療后甲狀腺自身免疫性抗體指標下降。原方續服7劑以鞏固。

按：術后近期辨證要點：患者年近七旬，正氣不足，手術當天采用氣管插管全麻，術中行甲狀腺癌根治術，時間相對較長，長時間暴露于手術室冷氣中，使風邪侵犯患者體內。加上甲狀腺位于頸部，屬于上焦，風為陽邪，易襲陽位，故容易感受風邪，風邪侵襲，與痰相結，容易化熱。手術可致使局部氣血淤滯，不通則痛，故術后第1天患者表現為發熱，咽癢、咽痛，咳嗽咯痰，舌暗紅、苔薄黃，脈弦滑。此時病理機制關鍵為風熱痰凝血瘀，臨證出現風、熱、痰、瘀相互搏結特點，治療原則應“祛邪不傷正”，蔡教授治以舒風清熱，活血化痰，兼顧固護正氣。方中牛蒡子、薄荷、連翹、荊芥等具有解表清熱之功，牛蒡子、薄荷還有利咽功效，牡丹皮、丹參則可涼血活血，玄參、夏枯草可清熱化痰，加用白術、茯苓健脾護正。

患者術后1年辨證要點為：手術打擊及年老體虛，正氣不足，陰不入陽，易導致心慌、失眠等癥狀。此時疾病發病機制關鍵為體虛正氣不足，正氣不足，易導致腫瘤復發，蔡教授堅持“扶正以祛邪”治療原則遣方用藥，臨證重點在于扶正，方中當歸、白芍補血養陰扶正;升麻、葛根升發脾胃陽氣，助生正氣;柴胡、佛手、枳殼、瓜蔞皮、桃仁、紅花行氣化痰，活血化瘀驅邪;佐以夜交藤、茯神養心安神助睡眠。全方補而不滯，溫而不燥，方性平和，涵括了甲狀腺惡性腫瘤術后中醫治療的眾多要點。

此病案中，除患者癥狀改善外，中醫中藥的綜合調理亦有益于降低甲狀腺自身免疫性抗體水平，具有一定臨床價值。臨床上，使用中醫治療用于治療橋本甲狀腺患者，已有相關文獻報道[25-26]其效果顯著。

3 總結

傳統中醫是國家的瑰寶，倪毓生教授認為我們繼承發展傳統醫學，但不能排斥現代醫學[27]。這點與蔡炳勤教授的理念不謀而合：治病救人是職責所在，治病的方法只是一種選擇，我們既要吸收、傳承傳統醫學的辨證論治，亦要學習、接受現代醫學的先進手段。隨著甲狀腺惡性腫瘤患病人數日趨增長，中西醫結合治療乃是治療發展最具優勢的方向。

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（收稿日期：2020-05-15）