ICU患者失禁相關性皮炎的研究現狀

張 敏，徐玉娟，舒 暢，陶 陶，楊 珍*

（1.南昌大學第一附屬醫院急診科，江西 南昌 330006；2.南昌大學第一附屬醫院護理部，江西 南昌 330006）

ICU患者常處于昏迷、意識不清或鎮靜狀態并伴有自主進食能力喪失，通常需要對其實施腸內營養。而腸內營養相關性腹瀉是引起ICU患者發生大便失禁的重要原因之一[1]。此外，ICU患者長期臥床并使用多種抗菌藥物易出現胃腸動力不足、腸道菌群失調、免疫力低下，進而引起腹瀉及失禁[2]。Jack等[3]研究指出在ICU中大便失禁發生率高達78%，已成為影響ICU患者疾病康復的潛在健康問題。目前已有多項研究[4-6]表明大小便失禁是導致失禁相關性皮炎（Incontinence-association dermatitis，IAD）的獨立危險因素之一。IAD不僅嚴重降低患者的生活質量，也是導致壓力性損傷的危險因素之一[7-9]。然而，近年來有研究顯示：通過早期甄別與處理可較好預防其發生、發展，進而降低患者醫療費用，提高生活質量[10]。本文對IAD的概念與特征、評估工具、危險因素和預防護理進行綜述，以期有效防治IAD，促進患者康復和改善其遠期結局。

1 概念與特征

1.1 概念

失禁相關性皮炎（Incontinence-association dermatitis，IAD）[11]是指由于長期或反復暴露于尿液或糞便中所造成的皮膚損傷，是一種發生在大小便失禁患者身上的接觸性、刺激性皮炎，在任何年齡階段均可發生，主要發生部位是會陰部、腹股溝、臀部和大腿內側等[12]。IAD也被稱為會陰部皮炎、尿布疹等，隸屬于潮濕相關性皮膚損傷（Moisture-associated skin damage，MASD）的皮膚疾病中。世界衛生組織有關疾病和健康的國際統計分類包含了尿布皮炎的代碼(ICD-10，2016)，但沒有IAD的單獨分類編碼[13]。因此，在沒有國際編碼識別的情況下，IAD作為一個離散的臨床現象，其監測和預防常常被遺忘[2]。“IAD”一詞刻意回避先前使用過的術語，如肛周性皮炎、刺激性皮炎、濕氣損害或會陰皮疹，有目的的描述致病因素即皮膚暴露于尿液或糞便中，或兩者兼有。針對IAD使用統一的術語可以為研究和教育創造極大的便利。

1.2 特征

IAD患者常感到受損皮膚區域疼痛、燒灼或發癢，易引起繼發感染，進而出現自理能力下降、睡眠障礙加重、生活質量降低等問題，且隨著失禁的嚴重程度增加而加重[14]。國外有研究[15]顯示，IAD的患病率為5.6%～50%，發病率為3.4%～25%。而ICU患者IAD的發病率高達61.5%～95%[2]，Gray等[9]通過對美國5342個成人急性護理中心的數據分析發現，在尿、糞或尿便失禁患者中，IAD患病率為21.3%，發病率為45.7%。然而，國內外關于ICU患者IAD的出現時間、自愈時間、再復發率的研究較少：Bliss[16]等研究表明IAD在重癥監護室出現時間為1～6天，中位數時間為4天，這與Pather等[17]研究結果相似。國內有研究[18]顯示：住院患者IAD的發病率為14.0%，同時5.5%并發壓力性損傷、11.3%并發真菌性皮炎，但目前國內尚缺乏對ICU患者IAD流行病學的研究。

2 評估工具

盡管ICU患者IAD風險很高，但嚴重疾病仍然是首要重視的問題[19]。故目前為止，在重癥監護室中IAD尚未被充分認識和上報不良事件，這可能導致IAD相關的皮膚評估和護理被忽視[2]。然而，醫護人員對IAD的有效評估是其預防與治療的關鍵。

2.1 IAD風險評估工具

會陰評估工具[20]（Perineal Assessment Tool，PAT）由Nix于2002年編制，由4個條目組成，采用Likert 3分評分制，分數越高表示IAD發生的危險性越高。謝春曉等[21]國內學者將其翻譯為中文版并對該量表進行信效度檢測：Cronbach’s α系數為0.512，內容效度為0.950。李曉艷等[22]研究證實該量表是ICU患者IAD評估的可靠工具且該評分對ICU患者IAD具有預測價值。

2.2 IAD嚴重程度評估工具

IAD嚴重程度評估量表（Incontinence-Associated Dermatitis and its Severity，IADS）由Borchert等[23]編制，共14個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，分值越高表示局部皮膚損傷越嚴重。王春雨等[24]對該工具進行漢化并測得中文版IADS具有較好的信度和效度：Cronbach’s α系數為0.875，內容效度為0.930，可用于我國患者IAD及其嚴重程度的評估。陳愛妹等[25]主要討論了IADS對急性腦卒中患者IAD的預測價值并指出其可為制訂預見性護理方案提供一定的依據。但該量表是否適用于ICU患者群體尚有待進一步考究。

2.3 IAD嚴重程度分類工具

Beeckman等[12]于2015年編制了IAD嚴重程度分類工具并在2018年形成根特全球IAD分類工具（the Ghent Global IAD Categorisation Tool，GLOBIAD）評估標準[26]。該工具基于視覺評估將IAD分為兩大類，對每個類別提供一張圖片并描述評估要點及附加標準。GLOBIAD是由34位國際專家合作開發并在來自30個國家的823名臨床醫生樣本中進行了心理測量驗證。結果顯示該工具診斷準確性較高：平均靈敏度為90%[95% CI（0.89 0.91）]，平均特異度為84%[95%CI（0.83 0.85）][26]。1類IAD評估要點是皮膚持續發紅，可能存在不同的顏色；2類IAD的評估要點是皮膚缺損，其可以表現為皮膚糜爛，侵蝕或剝離。每個類別被細分為兩個亞類：A類為無感染的臨床癥狀（1A，2A）、B類為有感染的臨床癥狀（1B，2B）。該工具是IAD分度的最新工具，配以典型圖片和跡象說明，給予評估者以直觀參照[26]。因此常規使用標準的簡化IAD評估工具不僅能減輕ICU醫護人員工作負擔，還有助于其實施適當的干預措施以改善危重癥患者預后，但該工具尚需大樣本、多中心研究進一步驗證其有效性和安全性。

2.4 IAD干預工具

Junkin等[27]于2008年提出IAD干預工具（Incontinence Associated Dermatitis Intervention Tool，IADI），將IAD分為4個等級：輕度、中度、重度以及是否并發真菌性皮疹。每個評估等級后以圖文方式展示不同等級IAD的概念和干預對策。德國學者等研究證實IADI評分者間信度為0.840，內容效度良好[28]。馮潔惠等[29]在ICU失禁相關性皮炎防控指引中引入IADI量表，證實IADI作為系統的結構化皮膚護理工具對危重患者IAD的預防控制有良好的臨床指導效果。

3 危險因素

Beeckman[12]等在2015年IAD實踐指南中提出：危重疾病本身就是ICU患者發展為IAD的危險因素之一。即多種病理生理學的改變以及用于治療危重疾病的藥物使皮膚完整性受到嚴重威脅。Brown等[30]通過文獻回顧建立了IAD危險因素的概念框架，認為IAD的危險因素由3方面構成：①組織耐受性；②會陰部環境；③如廁能力。Bliss等[16]將此模型用于危重癥患者，采用比例風險回歸模型分析得出ICU患者IAD的獨立危險因素為大便失禁、認知意識降低。Van等[31]在比利時27家醫院的48個ICU中，對206例大便失禁的患者通過Logistic回歸分析得出IAD的危險因素為：液體糞便、吸煙、發熱、糖尿病、年齡、不使用尿布和低氧飽和度。通過對IAD危險因素的分析及時識別高危患者，有助于制定和實施IAD早期預防措施。

3.1 糞便性狀

Kottner等[32]研究表明ICU患者大部分長期留置尿管減少了尿失禁對皮膚的影響因而大便失禁成為導致IAD的主要原因[33]。水樣便引起皮膚角質層水合過度進而出現皮膚表面pH值及滲透性增加、細菌定植增多[34]，這些因素不同程度損壞了皮膚屏障功能。Chianca等[35]通過對157例危重癥患者進行的隊列研究證明：稀便、創傷、使用鎮靜劑、營養支持和燒灼痛感為IAD的危險因素。此外，危重病人的汗液亦是導致IAD發生的重要因素之一[36]。

3.2 其它相關因素

煙草中尼古丁使血管收縮增強引起組織氧灌注量降低[37]，而發熱時細胞代謝增強，能量需求增加，也會導致組織供氧不足[38]。Bliss等[39]研究認為組織供氧降低被認為是發展為IAD的危險因素。此外，糖尿病患者皮膚彈性下降、角質層細胞增殖、真皮中膠原蛋白分泌減少等引起皮膚穩態失衡[31]。Kottner等[40]研究證明糖尿病是發展為IAD的獨立危險因素，與Van等[31]研究結果一致。

4 預防和護理

4.1 定時改變體位

危重患者長期臥床，運動能力減弱增加了局部皮膚暴露于刺激物的時間。因此ICU預防IAD的關鍵策略是減少皮膚與刺激物接觸，保護皮膚屏障功能[41]。護理人員應根據患者病情協助其定時變換體位并觀察皮膚狀況，以降低IAD發生的風險。此外，有研究[42]指出ICU失禁患者采用懸掛兜袋使臀部抬離床面，即保持懸掛體位使會陰部懸空，有助于避免會陰部皮膚與床單摩擦，減少潮濕物和代謝物侵蝕肛周皮膚。且證實與常規側臥位比較，IAD的發生率明顯下降。

4.2 增加營養攝入

對于胃腸功能完好的患者進行吞咽功能評估，如患者意識障礙無法進食應及時留置胃管進行腸內營養[42]。若ICU患者由于胃腸功能減弱，內分泌功能紊亂出現消化不良導致腹瀉，可將連續輸注的腸內營養改良為根據患者需求及耐受性每日4～5次頓服，以降低因腸內營養相關性腹瀉引起IAD的風險[43]。對于胃腸功能未恢復或需禁食的患者，可采用靜脈輸入的方式進行腸外營養，以糾正低蛋白血癥，提高組織耐受力。

4.3 皮膚護理方案

王冷等[41]應用JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心2014版的證據分級方法及推薦級別對文獻進行質量評價，其中“結構化皮膚護理方案有助于保護皮膚，幫助皮膚恢復其有效屏障功能”為A類推薦意見。而基于2015年IAD實踐指南的標準化干預流程[12,41]：①清潔：使用“免沖洗”的皮膚清洗劑或由軟滑材料制成的護理濕巾，避免摩擦和用力擦拭皮膚，不可使用肥皂、粗糙毛巾等刺激性物品；②保護：清洗皮膚后，使用高分子聚合物的皮膚保護膜減少皮膚暴露于尿液、糞便和摩擦；③隔離：合理選擇潤膚劑促進皮膚修復，對于嚴重水樣便可使用輔助器具[44]。雖然目前已產生了一系列的預防程序和產品[45-46]，但針對危重患者IAD預防與護理的有效性和安全性尚有待進一步論證。

有研究指出，對于大便失禁無躁動、昏迷的危重患者可使用改良的造口袋連接負壓吸引和沖洗裝置；對于意識不清的躁動患者可使用帶氣囊的氣管導管，導管末端連接負壓吸引瓶[42]。然而，這些裝置的使用可能會引起皮膚撕脫傷、直腸粘膜和肛門括約肌的損傷。因此使用時應嚴格遵循適應癥并做好相關護理，以減少相關并發癥的發生。

5 小結與展望

危重癥患者自理能力受限，通常伴有感染、高熱、菌群失調等失禁危險因素，使IAD成為ICU常見的護理問題。但目前臨床醫生往往無法針對IAD開展有效的循證實踐，主要原因是：缺乏標準化的定義和術語、高質量的研究以及規范化指南；IAD分類評估工具種類多樣，但缺少明確適用于ICU患者的評估工具；此外，ICU護士對IAD重視不夠，缺乏IAD相關防控流程及預防性皮膚保護措施。

建議在今后的工作中：首先，IAD應得到明確定義并納入國際疾病分類中，以促進臨床開展相關教育與研究；其次，應制定簡單規范的評估工具對ICU患者IAD危險因素進行正確識別及分類評估，以提升危重患者IAD的護理質量；最后，醫護人員須共同努力，提供明確的預防和治療策略，規范相關護理流程以識別和管理IAD，從而使患者獲益，家庭受利，社會減負。