阿昔洛韋致精神障礙和急性腎損傷1例

陳定國，許艷文，范 惠，梁穎蘭，張 瓊*

（西南醫科大學附屬中醫醫院腎病科，四川 瀘州 646000）

阿昔洛韋是臨床中常用的抗病毒藥物，不良反應主要有胃腸道反應、過敏反應、腎功能損害，導致精神障礙較為少見，同時導致急性腎損傷及精神障礙鮮有報道?，F將我院2019年10月收治的阿昔洛韋導致精神障礙和急性腎損傷1例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，65歲，因“左胸肋部皰疹7天，頭暈1天，少尿9小時”入院，7天前無明顯誘因左側胸部及腋下出現散在紅斑、疼痛、瘙癢、灼熱感，2天前于宜賓市某醫院輸入阿昔洛韋（0.9% NS 250 mL+阿昔洛韋注射液0.5 g tid），1天前出現頭暈，9小時前出現四肢及口周麻木、尿量減少，入院癥見：狂躁、毆打旁人、胡言亂語。既往存在高血壓病史，無慢性腎病及精神疾病病史，無藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓158/89 mmHg，煩躁不安，胡言亂語，左前胸部及左側腋下散在紅斑，表面可見散在結痂，雙肺可聞及散在濕羅音，存在時間、地點定向障礙，認知力缺乏。實驗室檢查：小便常規：比重1.006，蛋白質+，白細胞43個/uL，紅細胞129個/uL；血常規：白細胞總數10.89×109，中性粒細胞百分率80.3%；腎功能：尿素12.79 mmol/L，肌酐340 umol/L，eGFR15.43 ml/min；電解質：鉀3.12 mmol/L，鈉128 mmol/L，氯88 mmol/L；抗中性粒細胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體等未見異常。胸部CT提示雙下肺少許炎癥，頭顱CT、泌尿系彩超未見明顯異常。入院主要診斷：1、藥物性急性腎損傷，2、譫妄狀態，3、帶狀皰診。予以約束帶約束、右美托咪定鎮靜、奧氮平及丙戊酸鈉改善譫妄狀態、堿化尿液等治療，2天后進入多尿期，第10天尿量達到最高4500 mL，第14天出院時約2500 mL，血肌酐在第6天達到最高634 umol/L，第14天出院時降至170 umol/L，入院后譫妄癥狀進行性加重，在第7天后癥狀逐漸好轉，第14天出院時完全恢復正常。出院后隨訪1月余無任何不適，小便常規、腎功能完全恢復正常。

2 討 論

阿昔洛韋臨床主要用于治療單純皰疹及帶狀皰疹病毒所致的感染。作用機制是通過干擾病毒DNA聚合酶從而抑制病毒DNA的復制[1]。阿昔洛韋導致急性腎損傷大多研究認為是阿昔洛韋及其代謝產物在尿液中不溶解而形成結晶物，其在腎小管內沉積導致梗阻性腎病，也可能與免疫有關引起間質性腎炎、腎小管壞死有關[2-3]。阿昔洛韋導致精神行為異常較為罕見，因大多發生于腎功能不全患者，推導其可能與藥物清除受阻、藥物及代謝產物蓄積有關，靜脈輸入該藥物時約62%～91%以原型經腎代謝，約8%～14%以其主要代謝產物9-羥基甲氧甲基鳥嘌呤經腎臟排出，當腎臟功能損害時，半衰期可從3.8 h延長至19.5 h[4]，因其不能正常排泄，引起神經毒性反應。

本病例中患者既往無慢性腎病及精神病病史，入院查頭顱CT未見異常，血壓控制可，無高血壓危象表現，胸部CT提示雙下肺少許炎癥，血常規白細胞總數及中性粒細胞百分比輕度偏高，無發熱、呼吸急促等全身炎癥反應綜合征表現，故不考慮頭顱器質性病變、感染因素導致精神障礙，在使用阿昔洛韋2天后出現頭暈、四肢、口周及舌體舌尖麻木，進展至狂躁、幻覺、毆打旁人、胡言亂語，同時伴隨小便量減少及尿比重下降，血肌酐及尿素氮進行性升高，其癥狀符合阿昔洛韋既往腎損害和精神障礙的不良反應報道[4-5]。從用藥時間相關性及用藥因果關系來看，該患者出現精神行為異常及腎功能損害為阿昔洛韋所致。

本病例中患者首先出現的不良反應是輕微精神障礙癥狀，在出現腎功能損害后逐漸出現狂躁、幻覺、胡言亂語，第2天開始進入多尿期，但血肌酐進行性升高持續至第6天，而譫妄嚴重程度與血肌酐升高呈正相關，第7天腎功能好轉后可見精神障礙癥狀也隨之好轉，從中我們可以推導精神癥狀的控制主要取決于對腎功能的恢復，也與相關文獻報道一致，對腎功能正?；颊呤褂冒⑽袈屙f出現精神癥狀予以對癥治療3～5天后自行恢復，預后良好[6-7]，而基礎存在慢性腎衰竭患者則大多需要進行透析治療[4-8]。阿昔洛韋致急性腎損傷大多可通過水化、堿化尿液、抗氧化應激、改善循環等治療后預后良好，若持續少尿則需要積極血液透析治療[5]，該患者因持續譫妄癥狀態，深靜脈置管及透析均不能配合，存在透析相對禁忌癥，同時無嚴重酸中毒、嚴重高鉀、心衰等緊急透析指征，少尿期持續2天很快進入多尿期，1周后腎功能開始逐漸恢復，譫妄癥狀也隨之逐漸好轉。若該患者少尿期持續時間長，腎功能無法恢復可能需要充分鎮靜條件下行血液透析治療，但相關鎮靜藥物所致呼吸抑制及透析相關風險將大大增加。

綜上所述，阿昔洛韋可以同時導致急性腎損傷和神經精神障礙，神經精神障礙嚴重程度與血肌酐升高呈正相關，對于部分非少尿型急性腎損傷合并精神障礙患者可以通過保守治療得到痊愈，若為少尿型急性腎損傷患者則需盡快行血液透析治療。