過敏性休克10例救治體會

曾令鋒，陳森榮，孫 燕，賈義和

（1.云南省軍區昆明第五離職干部休養所，云南 昆明 650000；2.呈貢區人民醫院，云南 昆明 650000；3.云南昆明德倍康腎臟病醫院，云南 昆明 650000）

過敏性休克是因為對人體的特異性過敏原作用于過敏患者，出現急性周圍循環灌注不足為主的全身速發變態反應。過敏反應具體部位包括：皮膚、呼吸、胃腸道、心血管。危及生命安全的是喉水腫、支氣管痙攣，患者肺功能降低、低血壓為常見癥狀。通常15 min患病率占70%，10%發病在30 min以內。因此，臨床鼓勵早發現早救治，有助于治療效果提高，消除臨床癥狀，促進康復。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組病例年齡4～45歲，平均23.9歲，男7例，女3例。過敏藥物分別為青霉素3例、頭孢曲松鈉1例、頭孢唑啉鈉1例、左氧氟沙星1例、普魯卡因2例、參麥1例、安痛定1例。患者平素體健，既往有藥物過敏史1例，患慢性濕疹1例，空腹輸液2例。其中1例普魯卡因和1例參麥過敏性休克導致心跳驟停。

1.2 臨床表現

顏面及頸部癢疹4例，會陰部癢疹1例，背部癢疹1例，刺激性嗆咳、鼻癢、眼癢、噴嚏5例，心悸、胸悶、氣短、呼吸困難9例，頭暈、乏力、出汗、畏寒、惡心、嘔吐4例，意識喪失、小便失禁、心跳驟停2例。

1.3 診斷標準

①輸液過程中或輸完液體半小時左右新出現的癢疹及呼吸道過敏癥狀、支氣管痙攣及低血壓表現。②查體：脈搏細弱，皮膚花斑樣改變，毛孔張開，靜脈血管走行清晰，呈淡紅色或灰白色；血壓早期正常，5～10 min后低于正常或者測不出；心率偏快，心音低鈍，逐漸出現心律不齊，2例閃電樣發生的過敏性休克直接致心跳驟停；肺部可聞及干性啰音或哮鳴音。

1.4 救治方法

立即停止原有輸液，換上空葡萄糖或生理鹽水，排空輸液管中原有液體或重建輸液通道，先靜推地塞米松（吉林龍泰制藥股份有限公司；國藥準字：H22023290）10 mg，肌注異丙嗪（四川升和藥業股份有限公司；國藥準字：H51021223）25 mg，再靜滴地塞米松10 mg觀察病情發展，給予吸氧、保暖、心電監護，密切觀察血壓變化，當血壓下降或支氣管痙攣、喉頭水腫時可皮下注射或肌注0.1%腎上腺素（福州海王福藥制藥有限公司；國藥準字：H35020753）0.3～0.5 mg，觀察血壓升高情況及頭痛、震顫、心律失常等不良反應。5～10 min后根據患者自覺癥狀改善情況及心電監護情況酌情給予0.1%腎上腺素0.5 mg肌注，同時另建通道給予低分子右旋糖酐（四川科倫藥業股份有限公司；國藥準字：H51020637）擴容，當充分擴容后血壓正常而尿量低于30 ml/h時，給予多巴胺（廣州白云山明興制藥有限公司；國藥準字：H44022388）20 mg加入5%葡萄糖液250 ml中靜滴，10～20滴/分，當舒張壓異常升高時再減慢滴速或停藥；當尿量高于80 ml/h時，給予生理鹽水500 ml加10%氯化鉀（廣州邁特興華制藥廠有限公司；國藥準字：H10910069）10 ml靜滴。如果心跳驟停時，立即捶擊心前區2下，再給予0.1%腎上腺素1 mg靜推，3～5 min后如果意識未恢復再次給予0.1%腎上腺素1 mg靜推，效果不佳，按心肺復蘇處理。

1.5 結果

10例全部轉危為安，8例生命體征平穩6 h后，無自覺癥狀自行回家；2例心跳驟停者復蘇后觀察72 h無異常后回家。全部病例隨訪半年無后遺癥狀。

患者不良反應對比：2例患者出現頭暈、嘔吐癥狀，經救治后改善，10例患者均無明顯不良反應。

2 討 論

過敏性休克危害：第一，搶救不及時可由于長時間腦部供血不足、缺血缺氧繼發多系統、多器官損傷，威脅患者生命健康。第二，過敏性休克救治核心在于及時搶救，一旦錯過最佳搶救時間，盡管能夠治療，但治療有一定困難，住院費用高昂，家庭經濟壓力大。最為重要的是治療效果得不到保證。因此，搶救原則是盡早治療，發病應立即實施搶救措施。過敏性休克藥物包括：青霉素、磺胺類、非甾體抗炎藥、放射造影劑等。同時，隨著臨床藥物研究的深入，注射制劑誘發的過敏性休克也在隨之增加[1]。此外，食物也是誘發休克主要因素，目前尚無徹底根治方案，國外有研究提出花生、牛奶的脫敏治療研究，但并未投入到臨床中。建議過敏性休克應以預防為主，尤其是由有藥物過敏史的患者[2]。

（1）過敏性休克是中小醫院門診觀察病房中的常見急重癥，必須爭分奪秒就地搶救，不適合轉診。它是一種速發型變態反應，一般在輸液過程中或輸液完半小時左右發生，偶有在輸液3 min內呈閃電樣發生者。發生反應的有要求皮試的藥物，也有不需要做皮試的藥物。皮試假陰性或不要求皮試的藥物發生過敏性休克時突如其來，具有更大的隱蔽性和風險性，往往會給缺乏經驗的醫生措手不及，稍有遲疑或處置不合理往往會導致患者死亡或留下后遺癥。

（2）爭分奪秒、及時合理處置是成功的關鍵。在過敏性休克早中期，使用地塞米松10～20 mg靜推及異丙唪25 mg肌注，阻止組胺類過敏介質的進一步釋放，從而阻斷抗原抗體結合引發的連鎖反應，同時使用腎上腺素穩定血壓，解除支氣管痙攣，從而阻止休克進一步發展，避免不可逆的病理生理改變。大劑量皮質激素與腎上腺素合用，使過敏性休克救治成功率大大提高。

（3）腎上腺素是不可替代的救治過敏性休克的藥物。根據患者年齡、休克癥狀及血壓情況、既往心血管病史等情況酌情選擇注射途經。一般先皮下或肌肉注射0.3～0.5 mg（兒童按每公斤體重0.01 mg計算），必要時每5～10 min追加1次；如果無效，出現支氣管痙攣加重或喉頭水腫時，靜推0.2～0.3 mg；當血壓為0或者心跳驟停時，“急病急治”，立即靜推1 mg，3 min后酌情追加1次，同時注意使用膠體液快滴迅速擴容，糾正有效血容量不足。

（4）醫護協同，齊心協力，積極救治。過敏性休克病情發展快，搶救及時，合理用藥，恢復也快，并且不會有后遺癥。搶救要求護理操作熟練、準確。特別是靜脈穿刺難度大，要求有經驗的護士參加。醫生主要是盯住心電監護，根據患者生命體征結合自覺癥狀及時合理用藥。

（5）對于既往有藥物過敏史或者患有支氣管哮喘、慢性濕疹病人，輸液時要密切觀察；盡可能避免空腹輸液；對于僅有皮膚癢疹等輕度過敏反應的病人，及時用藥后要留院觀察2小時以上。患者輸液前要詳細詢問過敏史，高度過敏體質者對任何靜脈用藥都有可能過敏。患者體質改變或免疫穩態失衡，對于以前不過敏的藥物都有可能過敏。所以，對于任何一個輸液病人，醫護人員均要加強責任心，加強巡視，輸完液體后留觀半小時，才能最大限度地保護患者，保證過敏反應的及時診治。

（6）過敏性休克預防。了解不同藥物指征，禁止濫用抗生素。有過敏史患者應注意用藥前出現過敏反應的可能。長時間使用抗生素停止再次服用后，注意過敏性休克出現，注意濃度控制。注射過敏性藥物后觀察20min后離開，根據要求進行皮試，防止交叉過敏。選擇其他替代藥物過程中盡可能規避過敏藥物。準備隨時搶救工作，制定應急預案。