主動脈夾層的治療現狀與未來

梁太平 裴軼飛 周建 張磊 肖煜 景在平

隨著生活水平的提高和人口結構老齡化，血管系統疾病的發病率呈明顯上升趨勢，主動脈夾層是其中最兇險的一種。其起病急驟，病情兇險，很多病人在開始治療前甚至在明確診斷前即因主動脈破裂而死亡，或引起重要臟器缺血(心梗、腦梗、內臟或下肢缺血)等嚴重并發癥，往往需急診治療，且花費巨大。我們對主動脈夾層的治療現狀作一綜述，并重點闡述主動脈弓部夾層的治療現狀與未來。

一、主動脈夾層的治療現狀

主動脈夾層的診斷主要根據病人的癥狀及體征，行全主動脈CTA檢查[1]，血清學指標如D-二聚體、纖維蛋白降解產物、ST2等具有輔助診斷意義[2-4]。應積極使用鎮靜、鎮痛、降壓等藥物控制病人血流動力學穩定，并爭取盡早進行手術干預。主動脈夾層的傳統治療方法是切除病變段主動脈+人工血管置換，常需開胸(或聯合開腹)、深低溫停循環，創傷大，失血多，并發癥嚴重。70歲以上的老年病人，常因合并多種基礎疾病而難以耐受開放手術。上世紀90年代，隨著腔內器具和技術的發展，主動脈夾層的治療方法發生了變革[5-6]。腔內隔絕術創傷小、失血少、恢復快、效果好，已成為大部分夾層的治療方法。

1.非復雜Stanford B型主動脈夾層:盡管多數指南推薦通過藥物控制血壓、心率和血流動力學穩定治療非復雜Stanford B型夾層，但Nienaber等[7]進行前瞻性RCT研究發現，腔內隔絕治療能夠明顯改善真腔血供，促進假腔血栓化，從而顯著提升血管重塑率，提高慢性Stanford B型夾層的5年主動脈相關生存率。有研究認為，積極腔內隔絕術對減少主動脈不良事件，降低死亡率有益[8]。本中心的回顧性對照研究也發現腔內隔絕術有助于提高病人的5年生存率[9]。因此，為了改善非復雜Stanford B型夾層病人的長期預后，越來越多的中心選擇積極的外科干預。

2.復雜Stanford B型主動脈夾層:復雜Stanford B型主動脈夾層因夾層撕裂嚴重，易出現重要臟器缺血壞死、主動脈破裂等嚴重并發癥，臨床上往往需要急診手術。近年來，盡管開放手術技術不斷提高，但其圍手術期死亡率仍高達25%～50%[10]，術后高并發癥發生率嚴重影響其預后[11]。腔內隔絕術通過隔絕主動脈裂口，恢復真腔血供，迅速改善分支血管灌注。有研究表明，腔內隔絕術在降低在院和長期死亡率、促進假腔血栓化和主動脈良性重構等方面優于開放手術[12]。在2014年ESC指南上，腔內隔絕術已取代傳統外科手術，成為復雜Stanford B型主動脈夾層的一線治療推薦方案[13]。

3.Stanford A型主動脈夾層:開放手術(升主動脈+全弓置換，象鼻技術，改良分支開放手術)仍然是Stanford A型夾層的標準治療方法[14]，但腔內隔絕術用于Stanford A型夾層的治療病例越來越多，且取得了良好的治療效果。本血管外科醫學中心用短段直筒型移植物治療升主動脈中段夾層，中長期隨訪結果提示腔內隔絕術對難以耐受開放手術的老年病人是一種可供選擇的替代治療方案[15]。新近發表的升主動脈夾層腔內微創治療的系統評價，得出了類似結論[16]。

二、主動脈弓部夾層的治療現狀及局限性

主動脈夾層腔內隔絕術的原理是引入腔內移植物覆蓋夾層內膜裂口，恢復真腔血流，保證重要臟器血供，曠置假腔促進其血栓化，降低主動脈破裂風險。一般情況下，主動脈弓上從右至左依次發出頭臂干動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈三根重要血管。如果用腔內微創方法治療主動脈弓部夾層，必須要解決隔絕裂口的同時保證弓上分支動脈通暢的矛盾，否則必然引發腦梗等嚴重并發癥。

目前，臨床上常用的方法有開槽、開窗、煙囪、分支技術[17-20]。開槽即在手術臺上對移植物進行開槽，支架釋放時需要槽口對準目標動脈開口進行精準釋放。開窗分為體外開窗和原位開窗[21-22]，前者跟開槽技術類似，而后者則是在覆膜支架釋放后，經目標動脈逆行用針或者激光的方式對膜進行開窗。實際情況下，夾層裂口和分支動脈的相對位置決定了開槽或者開窗技術并不能有效地隔絕裂口。不管是開槽還是開窗，都要對移植物進行改造，是否會影響移植物的安全性和耐久性仍需要長期隨訪觀察。此外，主動脈弓兩端連接升主動脈和降主動脈，雖然經三維測量可精準開槽或開窗，但導入時經過180°彎后常難以判斷移植物與分支動脈開口的相對位置。因此，開槽和體外開窗還存在對位困難、內漏等局限性。

煙囪技術是在主體移植物的外側引入另外一根移植物向分支動脈供血。由于主體移植物和分支移植物橫截面都為圓形，兩者難以達到緊密貼合，勢必造成少量血液進入兩者間隙形成內漏。少量內漏可以自行消退，但大量內漏往往預示著治療失敗[23]。在此基礎上，本中心設計研發了擁有自主知識產權的主動脈弓上一體化分支型移植物，成功解決了內漏難題。即將分支移植物縫合在主體移植物上，建立貫穿導絲成功將分支移植物導入目標動脈，短期隨訪結果證實了其可行性[24]，中長期隨訪結果證實了其安全性和有效性[25]。目前，單分支移植物是唯一一款獲得CFDA批準上市的用于主動脈弓夾層治療的移植物。我們相信，雙分支及三分支移植物也會在不久的將來成功應用于臨床。此外，本中心還發明了預埋導絲十字開窗組合分支支架技術，有效解決了分支型移植物的因人定制周期長的問題。

隨著腔內技術的普及應用，術后不良事件導致的再干預[26-27]，逐步引起血管外科醫師的注意。不良事件的發生是主動脈-血流-移植物三者間相互復雜作用的結果，常發生近端逆撕A型夾層或遠端再擴張等[28-29]。近端逆撕新發夾層一旦發生，可導致主動脈瓣重度關閉不全、急性心包填塞、甚至主動脈破裂等，后果十分嚴重，可威脅生命，死亡率高達27.3%[28]。遠端再擴張往往導致遠端重要動脈開口被內膜片覆蓋，引起腎臟或腸道缺血等嚴重并發癥[30]。有研究表明，近端逆撕A型夾層的發生與移植物近端和主動脈管壁之間的夾角有關(鳥嘴效應)，受血流動力學影響，此處的移植物受到的血流沖擊最大。主動脈弓是個彎曲結構，為了解決鳥嘴效應，理論上移植物應盡可能地往近心端放，但增大了堵塞弓上分支動脈的風險。本中心從防波堤獲得靈感，原創設計了“主動脈防波支架移植物系統”并獲批國家發明專利(ZL 2016 1 1101678.4)，即使腔內隔絕術后存在“鳥嘴”現象，其也能吸收血流動能，緩解血流對移植物的沖擊，避免逆撕A型夾層的發生。

三、主動脈弓部夾層的治療展望

主動脈弓部夾層新治療方法的研究一直是熱點和難點，一些方法的治療前景已初露端倪，比如輔助術中定位技術，使得分支血管的保留更加精準；新型移植物的設計，能更好模擬原有的血流動力學；移植物新材料的應用，使得移植物與主動脈管壁貼合更加緊密；針對不同個體解剖差異而進行的模塊化移植物組合以適應分支的血供保留；用促凝藥物直接靶向假腔，使得假腔更快的血栓化，穩定血管壁及血流動力學，達到治愈的目的；抗炎治療促進主動脈正性重構，減少不良事件的發生[31-32]。

我們堅信，將來主動脈弓部夾層的治療完全可以擺脫對移植物的依賴，用藥物注射等方法達到與腔內隔絕術一樣的治療效果，真正實現主動脈夾層的無創治療。