梁棟富針藥灸并用論治強直性脊柱炎經驗

謝寶真

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性脊椎關節炎，主要累及骶髂關節，亦可影響心臟、腎臟、肺臟、血液及其他系統，進展至后期可出現“竹節樣”改變，致殘率較高［1］。該病容易被誤診和漏診，纏綿難愈，因疼痛劇烈、活動受限及出現駝背而影響生活質量。生物制劑是其最有效的治療手段，可快速控制炎癥并改善癥狀，但長期使用具有潛在的風險，如感染和腫瘤，并且還要承擔巨大的經濟負擔［2］。梁棟富主任醫師是福建省名老中醫，曾擔任福建省針灸學會會長，臨床經驗豐富，擅用針、藥、灸聯合治療疑難病癥。筆者跟診梁老，得梁老言傳身教，現將梁老師治療AS的經驗總結如下。

1 基本病機

歷代醫家根據AS的不同癥狀，將AS歸為“痹證”“竹節風”“大僂”“腎痹”等。 《素問·痹論》篇云：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，《素問·骨空論》篇曰：“督脈為病，脊強反折”，形象地描述了強直性脊柱炎的臨床表現。AS發病部位主要在脊柱、腰背，腎為先天之本，在體合骨，為水火之臟，藏真陰而寓元陽，腎氣足則骨有所養而堅固有力，腎虛不足，陽氣者不能溫煦，陰精者失于濡養，髓不能滿，故腰背既冷且痛。《醫宗必讀·積聚篇》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”衛氣是機體防御外邪的重要屏障，衛氣之根在腎，由腎中陽氣化生。《素問》曰：“感于寒，則病人關節禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也”“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，《證治準繩》云：“若因傷于寒濕，流注經絡，結滯骨節，氣血不和，而致腰胯脊疼痛”。因此，梁老認為，先天稟賦不足，腎陽虧虛，督脈失養，外邪乘虛而入，深侵督脈，氣血凝滯，痹阻筋脈、骨節、肌肉，發為本病［3-4］。正虛衛外不固是AS發生的內在基礎，腎陽虛貫穿整個病程。

2 辨證論治

梁老認為溫腎補陽為治療AS的基本大法，無論疾病是在緩解期或者活動期，都應貫穿其中。金匱腎氣丸出自于張仲景所著的《金匱要略》，是溫補腎陽的代表方，也是最早的補腎方劑［5］，歷代醫家認為此方乃補腎之代表方劑。本方補中有瀉，寓瀉于補，補不戀邪，瀉不傷陰，相輔相成，實乃通補開合，標本兼治，協調陰陽之劑［6］。腎氣丸的這種組方配伍特點，正好是針對腎內藏真陰真陽、為水火之臟的基本生理功能與特點而設，也切合強直性脊柱炎“腎陽虛”的病機之本。梁老常用金匱腎氣丸加減化裁，三補三瀉，以補為主。

2.1 濕熱-腎陽虛證 急性期，腰膝酸軟，精神疲倦，頭重如裹，關節重著腫痛，小便黃赤，大便干結，或伴有口干發熱，舌紅或暗紅、苔黃膩或黃燥，脈弦數、滑數或濡數。治療上以溫腎補陽，清熱利濕，宣痹止痛為法，佐以四妙散（蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝）通利濕熱，腎經引經藥牛膝引藥下行，脾經蒼術健脾化濕，膀胱經羌活通陽止痛。

2.2 寒濕-腎陽虛證 腰骶部冷痛或重著，骨節酸痛，得溫則舒，陰雨天加重，舌紫紅苔白，脈濡緩或弦緊。治以溫腎補陽，散寒除濕，通絡止痛，佐以桂枝芍藥知母湯，桂枝溫陽化氣，細辛散寒化濕。

2.3 血瘀-腎陽虛證 慢性期，腰背強直，屈伸不利，疼痛呈刺痛、固定，腰酸腿軟，肌肉萎縮，或伴有氣短神疲，精神萎靡，懶動，舌暗紅、苔白，脈沉細澀。治以溫腎補陽，補腎強督，活血止痛，佐以杜仲、牛膝引藥至腰背部，陽明經引經藥葛根上行頸背部，通絡上下，氣機得暢，通則不痛。

3 特色療法

梁老認為針刺當以督脈為主，取百會、大椎、至陽、命門等為主穴，配合電針刺激穴位，起到調動精氣之功，其中大椎、命門行隔姜灸治療。生姜，性溫，歷來有祛寒除濕，通經活絡之效，是藥食同源之品。梁老常選用新鮮的老姜，現切現用，厚度約0.8～1.0 mm，中間以穿刺數孔利于透熱，灸三壯，潮紅為度。此二穴為溫陽之要穴，一上一下，起交通上下之功，鼓舞腎陽，固衛表陽，達溝通少陰太陽表里之氣。前期梁老治療AS患者，發現隔姜灸后患者有稍許舒適感，然而溫熱之氣深伏局部，難以迅速流行全身，疼痛緩解持續時間較短。通過不斷臨床試驗和摸索，發現梅花針叩刺能通過刺激十二皮部，逐級傳達信號，調動身體內部陽氣，因此在艾灸后采取梅花針叩刺皮部，取任督二脈為主，叩刺起落有度，70～80次／min，以皮膚潮紅為度。相比單純艾灸患者，可獲得更長的疾病緩解期。

4 驗案舉隅

患者，中年男性，2018年4月10日初診。主訴：反復腰背部疼痛6年，加重1月。現病史：6年前患者開始出現腰背僵硬伴后背疼痛，多年來每日自行口服“去痛片”5～6片，疼痛可稍緩解，逐漸出現無法下蹲，腰部活動受限。此次就診查HLA-B27陽性，骶髂CT提示為“強直性脊柱炎”，結合AS疾病活動評分，病情屬高度活動。辰下癥見：腰骶部疼痛，畏寒喜暖，夜間尤甚，時可痛醒，活動后可緩解，休息時加重，雙下肢輕度浮腫，納寐欠佳，二便調。舌暗紅，邊有齒痕，苔白稍厚，脈沉細。西醫診斷：強直性脊柱炎；中醫診斷：痹證（腎陽虧虛夾瘀證）。治則：溫補腎陽，活血化瘀；處方：金匱腎氣丸合獨活寄生湯加減。藥物組成：炮附子6 g，桂枝6 g，熟地黃 15 g，山茱萸 15 g，山藥 15 g，牡丹皮 9 g，澤瀉 9 g，茯苓 15 g，菟絲子 15 g，杜仲 15 g，桑寄生 15 g，當歸 15 g，砂仁（后下）6 g，牛膝 15 g，桃仁 6 g，紅花3 g，共 14劑，日1劑，水煎服，早晚服用。針刺予1組：百會、夾脊、大椎、至陽、命門，配合電針：連續波為主，強度以患者耐受為度，持續30 min。隔姜灸2組：百會、大椎、至陽、命門行隔姜灸，灸3壯，配合腎俞、委中、太溪，留針期間，每隔5～10 min運針1次，隔姜灸結束后起針，隔日交替使用。針灸結束后，均采用梅花針叩刺背部督脈及膀胱經，以局部皮膚潮紅為度，每周2次，7次為1療程。

2018年4月25日，二診，患者已停服去痛片，腰骶部疼痛較前明顯緩解，活動受限減輕，第1次治療當天晚上夜寐安，然大便不暢，舌邊有齒痕，苔白稍厚，脈沉弦，中藥原方基礎上加白術15 g，陳皮6 g，厚樸9 g，所用大量溫補之品易礙脾胃，予加健脾利濕，行氣止痛之藥，針灸繼續原法治療，改每周3次，繼續維持2個療程。

2018年5月30日，三診，患者腰骶部無疼痛，活動無明顯受限，后背部僵感幾乎消失，二便調。囑停用中藥，繼續針刺5次后諸癥悉除。該患者目前未服用西藥，堅持定期在梁老門診治療，生活如常人，疼痛未再發作。

按：強直性脊柱炎屬中醫“痹證”范疇，與先天稟賦關系密切，梁老以溫補腎陽，補腎強督為治法，聯合中藥、針灸、梅花針等治療手段，初診時疾病處于活動期，予2日／次的隔姜灸百會、大椎、至陽及命門四大陽穴，溫腎補陽，壯督散寒。1個療程后，病情逐漸控制，予減少治療的頻次，改為每周3次，配合梅花針加強熱力滲透。二診時出現大便不暢，考慮大量溫補之品阻礙脾胃，脾氣不行，予加白術、陳皮健脾理氣，三診時二便調，腰背僵硬等癥狀明顯緩解，轉為緩解期，予繼續加強鞏固。該患者目前未服用西藥，堅持定期在梁老門診治療，生活如常人，疼痛未再發作。

5 總 結

梁老論治強直性脊柱炎，以“溫腎補陽”貫穿治療始終，分期論治，加減化裁，強調腎陽虛在本病中的關鍵作用。臨證中金匱腎氣丸、艾灸為主方以溫補腎陽，針刺配合梅花針叩刺以調動機體陽氣，溫煦全身筋脈、骨節、肌肉，榮則不痛，通則不痛，機體漸愈，獲得疾病持續緩解。